Предоперативна оценка и

подготовка на пациентите за
анестезия.
Премедикация.
Анестезиологичен мониторинг
Предоперативна оценка
 Целта на предоперативната оценка на пациентите, подлежащи на
анестезия, е да редуцира риска и смъртността, свързани с
оперативната интервенця, съпътстващите заболявания, да
осигури ефикасност и да понижи разходите. Също така и да
подготви пациентите медикаментозно и физиологично за
операция и анестезия.
 Всички пациенти се подлагат на предоперативна
анестезиологична оценка. Американската асоциация на
анестезиолозите (ASA) през 2002г. публикува своите препоръки
за преданестезиологична оценка и основни стандарти за
преданестезиологични грижи, които са обновени през 2010г.
 Важно е оценката да бъде пълна, точна и ясна. Целта е
информацията да бъде надеждна не само за екипа, който ще се
грижи за болните в периоперативния период, а също и е
медиколегална гледна точка.
Предоперативна оценка
 Предоперативната оценка служи като скрининг за оценяване и избягване на
трудности с осигуряване на дихателните пътища или реакции към използваните
анестетици.Като допълнение към анамнезата и физикалното изследване, се
разглежда документацията за предишни анестезии (ако е налична). Търсят се
противопоказания за приложението на специфични медикаменти като
сукцинилхолин, райски газ, инхалационни анестетици и др.
 Търси се информация за известни алергии, като с повишено внимание се търси
чувствителност към латекс, и използваните медикаменти у дома. Търси се сметка
за възможните лекарствени взаимодействия.
 Когато се прави оценка на пациент с придружаващи заболявания като
артериална хипертония, захарен диабет или обезитет, е важно да се определи
наличието на крайно увреждане на органите, напр. сърдечно-съдово заболяване.
 Толерансът към натоварване е най-важният фактор, определящ сърдечно-
съдовия риск. Съществуват различни алгоритми за предоперативна оценка на
болните със сърдечно-съдови заболявания, които подлежат на
некардиохирургична оперативна интервенция.
 Предоперативното назначаване на лабораторни тестове се основава на данните
от анамнезата и физикалното изследване, а също и при непредвидени ситуации
по време на операция, напр. обилна кръвозагуба.
Предоперативна оценка
 Оптимизирането на здравния статус на пациента преди операция включва ясни
инструкции по отношение на пероралния прием – кога да бъде прекратен и кои
медикаментозни средства задължително трябва да бъдат прекратени или продължени
до момента на операцията. Като цяло, повечето лекарства за хипертония или сърдечни
заболявания не трябва да бъдат прекъсвани. Вниманието се насочва към титриране на
дозировката на бета-блокерите при болните в риск. Оценява се и нуждата от
профилактика на субактутния бактериален ендокардит.
 Подобно, приемът на медикаментите за бронхиална астма или ХОББ трябва да бъде
продължен.
 Лекарствата, приемани по повод на ГЕРБ трябва също да бъдат продължени или да
бъде започнат прием на такива, ако до този момент пациентите с подобни оплаквания
не са лекувани.
 Диабетиците, които приемат орални антидиабетни средства трябва да бъдат оценени.
Тези, които са на инсулиново лечение, трябва да преминат на подходящ дозов режим.
 Въпреки че предоперативната седация се ограничава до лекарства, приложени
перорално, непосредствено преди анестезията, времето на тяхното приемане трябва да
бъде добре планиран, особено когато се касае за деца. Целта е да се постигне
оптимален ефект и да се избегне забавено извеждане от операционната зала.
Физикално изследване
Общо изследване, което включва измерване на
артериалното налягане и периферен пулс.
Извършва се изследване на сърдечно-съдовата
система, дихателната система, на нервната
система, черния дроб, корема и гръбначния стълб.
Прави се оценка на дихателните пътища, за да се
изключи или очаква трудна интубация. Това
включва отваряне на устата, зъбен статус,
подвижност в шийния отдел на гръбначния стълб.
Въз основа на физикалния статус Американското
дружество на анестезиолозите разделят пациентите
на 6 категории. Заболеваемостта и смъртността са
най-високи в петата група, а най-ниски в първата.
Клас по ASA Критерии
I (0-1т.) Здрав пациент без системни заболявания.
II (2-3т.) Пациент с лека форма на системно заболяване.
III (4-7т.) Пациент с тежка форма на системно заболяване, което
ограничава активността му, но не е животозастрашаващо.
IV (8-15т.) Пациент с тежка форма на системно заболяване, което
представлява непосредствена заплаха за живота му.
V (>16т.) Морбиден пациент, при когото очакваната
продължителност на живота с или без операция е <24ч.
VI Пациент в мозъчна смърт, който е потенциален донор.
E При операция по спешност
Изследвания
Рутинни изследвания: Протоколите за рутинни изследвания
варират в различните болници. В наше време съществува
минимум от изследвания и тестове, които трябва да бъдат
проведени според състоянието на пациента и обема на
оперативната интервенция. Като цяло, в повечето болници
се изследват ПКК, време на кървене и време на съсирване,
глюкоза в урината.
ЕКГ, рентгенография на бял дроб при възрастните или при
анамнеза или физикални данни за сърдечно-съдово или
белодробно заболяване.
При възрастни пациенти или пациенти с анамнеза за
бъбречно заболяване или захарен диабет се изследват
кръвна урея и кръвна захар.
 Придружаващи заболяване
Сърдечно-съдови заболявания:
 Артериалната хипертония е най-честото заболяване на сърдечно-съдовата система.
Леката хипертония може да бъде в резултат на притеснение и страх от страна на
пациента и да не бъде контраиндикация за внимателно проведена анестезия.
Диастолично артериално налягане над 100 mmHg трябва да бъде лекувано
предоперативно, с изключение на спешните случаи. Ако тези пациенти не бъдат
лекувани, могат да развият левостранна сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови
инциденти или миокардна исхемия. Антихипертензивната терапия трябва да бъде
започната и продължена през целия оперативен период.
 Миокардната исхемия представлява сериозен рисков фактор, тъй като по време на
анестезия сърдечният резерв е силно намален. При ангина пекторис и миокарден
инфаркт стрес-тестът е добър прогностичен показател. Преживян миокарден
инфаркт през последните 6 месеца е контраиндикация за планова хирургия поради
риск от реинфаркт. Честотата на реинфаркт е най-висока на третия постоперативен
ден.
 Аритмиите като предсърдно мъждене, различните сърдечни блокове или камерните
екстрасистоли могат да бъдат индикатори за исхемия. Хипоксията, хиперкарбията,
промени в pH и електролитния баланс, приложението на различни медикаменти
могат да доведат до аритмии. При пълен AV-блок трансвенозното пейсиране може да
бъде полезно по време на операция.
 При пациентите със сърдечна недостатъчност минутният обем на сърцето не
може да се увеличи адекватно на нуждите по време на анестезия поради стреса; те
имат лоша органна перфузия, което ги прави по-податливи на постоперативни
усложнения и венозна тромбоза. В тези случаи белодробният застой води до
нарушения в газообмена. Нелекуваната сърдечна недостатъчност е
контраиндикация за планова оперативна интервенция и анестезия.
 Вродените сърдечни пороци без симптоматика не представляват по-висок риск.
Тук от особена важност е провеждането на антибиотична профилактика на
бактериалния ендокардит.
 Клапни сърдечни пороци: най-честият придобит клапен порок е митралната
стеноза в резултат на ревматизъм. Пациентите с митрална или аортна стеноза имат
фиксиран МСО. В случаите на понижено венозно връщане, МСО се поддържа чрез
компенсаторна тахикардия, която представлява стресов фактор за увредения вече
миокард и понижава коронарния кръвоток. Повечето общи анестетици и
спиналната анестезия водят до периферна вазодилатация. Това от своя страна
довежда до понижаване на МСО.
 Констриктивният перикардит също е състояние с фиксиран МСО.
 В практиката твърде често се срещат пациенти след операция по повод на аорто-
коронарен байпас или след смяна на сърдечна клапа, които подлежат на
некардиохирургична оперативна интервенция. В тези случаи оценката се прави
след провеждане на ехокардиографско изследване и оценяване фракцията на
изтласкванее на лявата камера.
Заболявания на дихателната система
 Заболяванията на дихателната система се засягат основната функция на белите
дробове – усвояването на кислорода и елиминирането на въглеродния диоксид. В
резултат на това честотата от постоперативни белодробни инфекции е увеличена.
При астматици може да се очаква тежък, животозастрашаващ бронхоспазъм.
 Баналната настинка, особено при деца, може да компрометира дихателните
пътища като влоши отока на тонзилите, аденоидите, трахеята, увеличават се и
секретите при интубираните пациенти. При възрастни се наблюдават по-чести
белодробни инфкции в постоперативния период.
 Хроничните белодробни заболявания са рисков фактор за влошена белодробна
функция по отношение на вентилацията и инфекциите. Полезни изследвания са
рентгенографията на бял дроб и микробиологично изследване на храчка.
 Прости тестове за оценка на белодробната функция като ВК, форсиран
експираторен обем за 1 секунда и измерване на максималните дебити могат да
бъдат полезни в предоперативната подготовка на такива пациенти. Те спомагат и за
оценка на вентилаторния резерв.
 Ако ВК и ФЕО1 са под 60%, е необходимо изследването на КГА. Тези изследвания ще
имат прогностична стойност по отношение на постоперативното възстановяване
на пациентите и необходимостта от механична вентилация.
Заболявания на дихателната система
 При пациенти със сезонни алергии оперативната интервенция
трябва да бъде добре планирана във времето.
 Тютюнопушенето трябва да бъде прекратено поне 2 седмици
преди оперативна интервенция.
 При наличие на остър бронхит или хроничен синузит,
заболяването се лекува с цел предотвратяване на постоперативни
дихателни усложнения.
 Минималните оплаквания от страна на дихателната система е
необходимо да бъдат стриктно проследявани, за да не се пропусне
възникването на белодробна инфекция в постоперативния период.
 При нарушения в дихателната система може да бъде необходимо
болният да бъде опериран в центрове, в които има възможност за
постоперативна изкуствена белодробна вентилация.
Захарен диабет
 При здрави пациенти по време на анестезия се наблюдава повишаване на кръвната
захар поради повишаване нивото на циркулиращите катехоламини и понижаване на
циркулиращия инсулин.
 При диабетици тази реакция може да бъде много по-силно изразена. Възникването на
диабетна кетоацидоза е спешно състояние и трябва да бъде лекувана незабавно.
Причината е, че метаболитната ацидоза може да влоши сърдечната функция и
действието на анестетиците.
 Малки по обем операции могат да бъдат извършени при пациенти, които приемат
орални антидиабетни средства.
 При всички по-големи оперативни интервенции се налага конвертиране на
антидиабетната терапия и преминаване към инсулинолечение. Необходимо е
приложение както на глюкозни разтвори, така и на инсулин по време на операцията и
анестезията.
 Пациентите с добър контрол на диабета не се нуждаят от по-специална подготовка и
режимът им не трябва да бъде нарушаван. Диабетиците трябва да бъдат първи в
оперативната програма за деня.
 Постоперативно се следи кръвно-захарен профил поне 3 пъти дневно, а също се
изследва и урината за наличие на захар и кетотела.
Анемия
 Сама по себе си може да не се отрази на изхода от оперативната
интервенция, но в ситуации като хеморагия, хипоксия или
хиповентилация компенсаторните механизми могат да бъдат
недостатъчни, тъй като е понижена наличността на кислорода.
 Не се препоръчва осъществяването на планова операция при Hb <
100 g/l
 При състояния с анемичен синдром хемоглобинът и кислородната
сатурация са засегнати, следователно в моменти на хипоксия или
хипотензия оксигенацията на тъканите може да се окаже критична.
 При спешни състояния се извършва предопративното
кръвопреливане. Една единица еритроцитна маса повишава
нивото на Hb с 8%. Най-добре е да бъде прелята 48 часа преди
операция.
Премедикация
Цели:
 Да премахне тревожността.
 Да осигури хемодинамична стабилност.
 Да седира болния и да понижи метаболизма.
 Да осигури аналгезия и амнезия.
 Да понижи шанса за аспирация на стомашно съдържимо.
 Да намали секретите от устната кухина и
трахеобронхиалното дърво.
 Да профилактира постоперативното гадене и повръщане.
 Да контролира инфекциите.
Премедикация
Премахване на
тревожността и седация Осигуряване на
хемодинамична стабилност
 Успокояване на болния.  Клонидин 5 μg/kg – при
 Обясняване на болния за
предстоящата анестезия.
хипертоници, не се
 Бензодиазепините имат използва рутинно за
анксиолитичен и седативен ефект. премедикация. Има и
Водят и до антероградна амнезия.
 Лоразепам е препарат на избор. Също
добър седативен ефект.
може да се използват диазепам и
алпразолам. Диазепам или лоразепам
се прилагат по 1 табл. вечерта и
сутринта преди операцията. Диазепам
и мидазолам могат да се приложат
интрамускулно 1 час преди операцията,
а също и венозно непосредствено
преди увода в анестезия.
Премедикация
Осигуряване на
аналгезия
 Опиоиди: обикновено се
прилагат венозно преди
увода в анестезия с цел
аналгезия и атенюиране
кардиоваскуларния отговор
при ларингоскопия и
интубация.
 Опиоидите могат да се
прилагат и мускулно 1 час
преди операция в
предоперационна зала, но не
и в отделенията.
Понижаване риска от аспирация
на стомашно съдържимо
 6 до 8 часа предоперативно
се прекратява пероралният
прием на твърда храна, а
приемът на течности – 3 до 4
часа.
 При пациенти с повишен
риск от аспирация на
стомашно съдържимо (напр.
хиатална херния,
бременност) се назначават
прокинетици, антиацидни
средства или H₂-блокери.
Премедикация
Контрол на секретите
 Антихолинергични средства:
Атропин, Гликопиролат, Скополамин.
 Ако се търси само антисиалогенен
ефект, се прилага гликопиролат. Ако
се цели превенция на рефлекторна
брадикардия, се използва атропин.
Скополамин е медикамент на избор,
ако се търси антисиалогенен,
седативен и анамнестичен ефект.
 Антихолинергиците могат да
предизвикат сухост в устана, което
може да причини дискомфорт на
някои от пациентите. Поради тази
причина се прилагат само по
показания, особено в оралната
хирургия, а не рутинно при всички
пациенти.
Превенция на постоперативното
гадене и повръщане
 Използваните медикаменти са
хиосцин, ондансетрон,
метоклопрамид.
 Тези медикаменти се препоръчват
при болни, склонни към гадене и
повръщане или при оперативни
интервенции, при които има
повишен риск от постоперативно
гадене и повръщане (напр.
операции на средното ухо).
 От тези медикаменти хиосцинът
има най-мощен антиеметичен
ефект като част от
премедикацията.
Премедикация
Контрол на инфекцията

 Най-добре е предоперативната антибиотична

профилактика, да се извърши 1 до 2 часа преди
операция.
Анестезиологичен мониторинг
Анестезиологичният мониторинг е най-важната
част от анестезията с цел превенция на
усложнения. Въпреки че са налични голям брой
усъвършенствани монитори, нито един от тях не
може да замести наблюдателността на
анестезиолога.
Мониторите се използват с цел подпомагане
работата на анестезиологичния екип. Не трябва да
се разчита изцяло на тях.
Основен (клиничен) мониторинг
Пулс.
Цвят на кожата – с цел забелязване на цианоза.
Артериално налягане: измерва се палпаторно (с този метод
се отчита само систоличното артериално нялягане) или
аускултаторно.
Подвижност на гръдния кош.
Прекордиален и езофагеален стетоскоп.
Признаци на симпатикусова суперактивност – лакримация,
перспирация за отчитане дълбочината на анестезията.
Диуреза: за оценка адекватността на органната перфузия.
Нормално трябва да бъде 0.5-1 ml/min
Разширен (инструментален) мониторинг
Сърдечно-съдов мониторинг
Неинвазивни методи:
ЕКГ: отличен метод за ранно разпознаване аритмии,
исхемия, кардиак арест.
Неинвазивно артериално налягане: артериалното
налягане се измерва автоматично през
предварително зададени интервали чрез
автоматична осцилометрия.
Трансезофагеална ехокардиография: отличен метод
за установяване на левокамерна недостатъчност,
клапна дисфункция и въздушна емболия.
Инвазивен мониторинг:
Инвазивно артериално налягане: най-често се използва a. radialis.
Преди канюлирането на артерията се извършва тестът на
Ален с цел проверяване до колко a. ulnaris може да поеме
кръвотока.
Метод: ръката на пациента се обезкървява. След това се
притискат едновременно улнарната и радиалната артерии,
прекратява се натискът върху улнарната артерия, като натискът
върху радиалната продължава. Забелзва се възстановяване на
нормалния цвят на дланта. Нормално това се случва за по-малко
от 7 секунди. Ако цветът се възстанови за 7 до 14 секунди, се
смята, че резултатът е граничен и не се препоръчва канюлирането
на a. radialis. Ако възстановяването е за > 15 секунди,
канюлирането на радиалната артерия е противопоказано.
Усложнения при канюлиране на a. radialis: увреждане на
артерията, спазъм и дистална исхемия, тромбоза и емболизация,
сепсис, тъканна некроза, фистула, образуване на аневризма. С
цел превенция на тромбозата е необходимо продължително
промиване на канюлата с хепарин.
 Мониториране на централно венозно налягане (ЦВН): най-подходяща за
мониториране на ЦВН е дясната вътрешна югуларна вена (т.к. е безклапна).
ЦВН може да се измерва чрез катетър във v. subclavia, v. basilica или v. femoralis.
 Индикации: големи оперативни интервенции, при които се очакват големи
флуктуации в хемодинамиката, операции при отворено сърце, стриктен
контрол на водния баланс при шок, като венозен достъп, при парентерално
хранене, за аспирация на въздушен ембол, при сърдечено пейсиране.
 Нормално ЦВН е 3-10 cmH₂O (или 2-8 mmHg). При деца ЦВН е 3-6 cmH₂O.
ЦВН > 20 cmH₂O е показател за десностранна сърдечна недостатъчност.
 ЦВН се повишава при хиперхидратация, ЗСН, белодробен емболизъм, сърдечна
тампонада, ИБВ с PEEP, констриктивен перикаридит, плеврален излив,
хемоторакс, кашлица и напъване.
 ЦВН се понижава при хиповолемия и шок, приложение на венозни дилататори,
спинална/епидурална анестезия, обща анестезия (поради вазодилатацията).
 Констелацията ниско ЦВН с ниско артериално налягане е показателна
за хиповолемия, докато високо ЦВН с ниско артериално налягане
говори за помпена недостатъчност.
 След поставянето на централен венозен катетър се прави рентгенография на
гръден кош, за да се провери позицията на катетъра и да се изключи
пневмоторакс.
 Усложнения: въздушна емболия, тромбоемболизъм, сърдечни аритмии,
пневмоторакс/хемоторакс/хилоторакс, перфорация на сърцето/сърдечна
тампонада, сепсис, увреждане на брахиалния плексус, каротидната артерия или
френичния нерв.
Катетеризиране на a. pulmonalis: използва се
Swan-Ganz балонен катетър. С този катетър има
възможност за измерване на наляганията в
сърдечните камери, изчисляване на МСО,
измерване на вклиненото пулмокапилярно
налягане (ВПКН). ВПКН отразява налягането в
ляво предсърдие.
Белодробен оток се развива, когато налягането в
ляво предсърдие (или ВПКН) надвиши 25 mmHg
(или >30 cmH₂O).
За изчисляване на МСО се използва студен
физиологичен разтвор (термодилуционен метод).
 Дясно предсърдие 0 до 8 mm Hg
Дясна камера 15 до 30 mm Hg систолно
0 до 8 mm Hg диастолно

Ляво предсърдие 4 до 12 mm Hg
Лява камера 100 до 140 mm Hg систолно
4 до 12 mm Hg диастолно

Аорта 100 до 140 mm Hg систолно

60 до 90 mm Hg диастолно

Пулмонална артерия 15 до 30 mm Hg систолно

5 до 15 mm Hg диастолно

Вклинено 4 до 12 mm Hg
пулмокапилярно налягане
Респираторен мониторинг
Пулсова оксиметрия: Метод за измерване на
кислородната сатурация в кръвта(SpO2). Измерва
се на нокътното ложе на пръстите на ръката/крака,
ушната мида, върха на носа.
Нормално SpO2 е 97 до 98%.
Приложение на пулсовата оксиметрия: за
отчита на хипоксия по време на интра- и
постоперативния период.
Респираторен мониторинг
 Капнография: представлява продължително измерване на
CO₂ в издишания въздух (ЕТCO₂) и има формата на крива.
 Нормални стойности: 32-42 mmHg (с 3-4 mmHg по-ниско
от PaCO₂).
 Приложение: най-сигурният белег за успешна интубация
(при интубация на хранопровода ЕТCO₂ = 0),
интраоперативно разместване на тръбата, при
диагностиката на малигнена хипертермия (ЕТCO₂
екстремно се повишава до стойности > 100 mmHg), за
разпознаване обструкции или разчленяване на
ендотрахеалната тръба, при диагностиката на въздушна,
мастна или тромбемболия, за контролиране на
хипокапнията при хипервентилация в неврохирургията.
Нормален капнографски образ
Патологичен капнографски образ
Кръвно-газов анализ: особено необходим в
гръдната хирургия, при контролираната
хипотермия и контролираната хипотензия.
Резултатите са налични 2-3 минути след взимане
на пробата, а нужното количество кръв е по-малко
от 0.2 мл
pH 7.38 до 7.42

Парциално налягане на кислорода 96 до 98 mm Hg

(pO2)
Парциално налягане на 35 до 45 mm Hg
въглеродния диоксид (pCO2)

Бикарбонати (HCO3-) 24 до 28 mm Hg

Кислородна сатурация (SpO2) 95 до 98%

Дефицит на бази -3 до +3
Дихателни обеми: чрез спирометър
Налягане в дихателните пътища: повечето от
съвременните анестезиологични апарати имат
сензори за измерване на налягането в дихателните
пътища. То трябва да бъде под 20-25 cmH₂O.
Ниското налгягане е индикатор за разчленяване на
свързващите части на апарата, а високото – или за
обструкция, или за бронхоспазъм
Температурен мониторинг
 Температурният мониторинг се прилага задължително при
кардиохирургични интервенции, при новородени и малки деца,
възрастни, при които има големи загуби на течности – изгаряния,
фебрилитет, при малигнена хипертермия.
 Измерва се повърхностна температура, корова (вътрешна)
температура и ректална температура.
 Корова температура > ректална температура > повърхностна
температура.
 Най-точният показател е коровата температура. Най-подходящото
място за измерване на коровата температура е дисталната трета на
хранопровода. Други възможни места са назофаринкса (дава точно
измерване на мозъчната температура, тъй като лежи близо до
кародитната артерия), пулмоналната артерия и тимпаничната
мембрана.
Невромускулен мониторинг
Необходим е при пациенти, страдащи от
нервномускулни заболявания – миастения гравис,
мускулна дистрофия тип Дюшен и др.
Най-често използваният мускул за нервномускулен
мониторинг е m. adductor pollicis, който се
инервира от n. ulnaris.
Мониториране дълбочината на анестезията
Най-често мониторирането дълбочината на
анестезията се основава на клинични белези.
Признаци и симптоми за повърхностна анестезия
са тахикардия, хипертензия, лакримация,
перспирация, двигателен отговор на болезнени
стимули, тахипнея, задръжане на дишането,
кашлица, ларингоспазъм, бронхоспазъм, движение
на очите, запазени рефлекси, десинхронизация на
ЕЕГ.