BỆNH ÁN TRUYỀN

NHIỄM
I. Hành chính

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ HẢO

2 .Năm sinh : 1940 Tuổi: 82
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: Phường Lê Mao, TP Vinh, Nghệ An
7. Khi cần liên hệ với: con ***
8. Ngày giờ vào viện: 16/4/2022
9. Ngày giờ làm bệnh án: 04/05/2022
II. Lý do vào viện

• Khó thở , mệt nhiều sau nhiễm Covid 19 ngày thứ 5

III. Bệnh sử
- Theo lời kể của người nhà ,cách nhập viện 5 ngày , bệnh nhân xuất hiện các biểu hiện sốt , ho
khan , mệt mỏi , ăn uống kém , được người nhà test nhanh dương tính covid 19 . Bệnh nhân được điều trị
tại nhà chưa rõ thuốc , sau đó bệnh nhân xuất hiện tình trạng khó thở cả hai thì , thở gắng sức , sốt 38,5
độ C , ho có đờm trắng đục khoảng 70ml/ ngày kèm theo tức ngực hai bên , nước tiểu vàng , tiểu ít (
khoảng 1000-1200ml / 24h ) đại tiện bình thường , không nôn .
- Do thấy tình trạng bệnh nhân có dấu hiệu trở nặng nên người nhà liên lạc nhân viên y tế phường và
được chuyển đến khoa hồi sức tích cực , được chẩn đoán: Suy hô hấp + viêm phổi do covid 19 / THA +
ĐTĐ , tiếp tục theo dõi và điều trị trong 10 ngày.
- 16/04/2022: tình trạng bệnh nhân ổn định, được chuyển đến khoa nhiễm khuẩn tổng hợp tiếp tục điều
trị: Thở máy qua ống nội khí quản, đặt sonde dạ dày thực quản, dùng thuốc an thần + hạ sốt + kháng sinh
+ thuốc điều trị ĐTĐ+ long đờm+ giãn phế quản + thở oxy.
- 24/4/2022: chỉ định rút ống nội khí quản, thở oxy qua mask 10l/p
- 9h ngày 25/4/2022 , bệnh nhân có khạc bọt hồng, có dấu hiệu suy hô hấp cấp , rale ẩm nhiều hai
bên ,SpO2 90% , được chẩn đoán: Phù phổi cấp + suy hô hấp + viêm phổi. Được xử trí đặt nội khí quản,
lợi tiểu, giảm đau.
- Hiện sau 20 ngày điều trị tại khoa NKTH , bệnh nhân còn ống nội khí quản và thở máy , còn sonde dạ
dày thực quản , ý thức chậm , tiết đờm dãi nhiều, tiểu qua dẫn lưu 2200ml/24h.
IV. Tiền sử

1, Bản thân
- Đái tháo đường type II điều trị bằng thuốc tiêm thường xuyên
- Tăng huyết áp
2, Gia đình
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
3, Dịch tễ
- Sống trong khu vực có nhiều F0
- Đã tiêm phòng 2 mũi chưa rõ loại
- Đã test nhanh âm tính covid 19 ngày thứ 10
V. Khám bệnh
1. Toàn thân
• Bệnh nhân ý thức chậm , Glassgow 13đ HA 120/70mmHg
• Thể trạng béo bệu , BMI= 24.2 Nhiệt độ 37°C
• Da niêm mạc nhợt , Môi khô
Mạch 95 nhịp/phút
• Không xuất huyết dưới da
Nhịp thở Nhịp thở theo
• Phù nhẹ toàn thân, phù mềm, trắng, ấn lõm máy
• Tuyến giáp không to SpO2 99%
• Hạch ngoại vi không sờ thấy
V. Khám bệnh

. 2. Bộ phận
A, Hô hấp:
- Lồng ngực di động theo nhịp thở.
- Gõ đục đáy phổi hai bên
- Rì rào phế nang hai bên giảm
- Rung thanh giảm 2 bên
- Nghe ran rít 2 phổi, ran ẩm ở đáy phổi
B, Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V trung đòn trái
- Tim nhịp đều, T1, T2 rõ
V. Khám bệnh
2. Bộ phận
c, Tiêu hoá:
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không to
- PUTB (-) , CUPM (-)
d, Thận- tiết niệu:
- Hai hố thắt lưng không đầy.
- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau
- Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
V. Khám bệnh

2. Bộ phận
e, Thần kinh:
- BN ý thức chậm , Glasgow 13đ
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
f, Các cơ quan khác
- Chưa ghi nhận bất thường
VI. Cận lâm sàng
- Công thức máu: (04/05/2022) - Sinh hóa máu: (04/05/2022)
• RBC: 3,13 T/L Glucose: 7,66 mml/L
• HGB: 89 g/L Creatinin: 65
• HCT: 0,29 L/L Albumin: 38,3
• MCV: 93 fL Billirubin TP: 9,3
• SGOT: 18,6
MCH: 28,4 pg
SGPT: 8,3
• MCHC: 306 g/L
Acid lactic: 1,36
• WBC: 9,21 G/L
• %NEUT: 77,5 - Miễn dịch (29/04)
• PLT: 329 G/L Troponin T: 230,6 pg/mL
ProBNP: 11299 pg/mL
D-dimer (29/4): 6454,8 ng/mL
 16/04 19/04 21/04 25/04 29/04
HGB 119 100 89 81 87
WBC 16.96 19.73 12.55 11.29 10.1
%NEU 87.6 88.6 85 82.5 80.9
PLT 123 148 159 300 412
INR 0.99 0.98 1.01 1.15
APTT(s) 24.7 24.1 28.2 27.6
D-Dimer 7830.2 11039 6454.8
 16/04 18/4 19/04 21/04 25/04 29/04
Glucose 13.35
Ure 20.54
Creatinin 116 90 72 83 86 72
SGOT 155.8 51,4 39,7 36.6 55 11.4
SGPT 146.2 72,2 54,4 30.5 22.4 10,4
Albumin 19,3 28.5 28 36,6
Lactat 1.81 1,79 1,6 2.34 2,56
CRP 87.7
Procalcitonin 0.734
Na 150
K 3.11
Cl 112.4
Troponin T 496 230
ProBNP 26030 15150 11299
Khí máu
pH HCO3- pCO2 pO2

16/4 7,207 26,1 67,2 145,3

18/4 7.488 25.5 34.8 87.8

21/4 7.477 28.5 39.4 87.3

24/4 7.462 26.4 37.8 107.2

25/4 7,182 25,2 68,7 49

29/4 7.463 30.2 43.2 78.9

04/5 7,414 25,5 40,8 128,4

VI. Cận lâm sàng

- Siêu âm Doppler tim, van tim:

HoBL nhẹ + chức năng TTTT bình thường

- Chụp CLVT lồng ngực không tiêm thuốc cản quang (26/4)
Tổn thương dạng kính mờ rải rác 2 phổi. Tổn thương hang cạnh rốn phổi thuỳ dưới
phải kt~ 20mm. Xẹp thụ động một phần nhu mô thuỳ dưới 2 phổi. Nhiều dịch khoang
màng phổi 2 bên.
Cận lâm sàng đề xuất :
- Điện tim thường
- Đông máu
- Bilan viêm
- Nước tiểu 10 thông số
VII. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 82 tuổi tiền sử tiền sử THA, ĐTĐ typ2 điều trị thường xuyên, vào viện vì
khó thở. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Thở theo máy
- Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp(+)
- Hội chứng 3 giảm (+)
- Hội chứng thiếu máu (+)
- Dấu chứng phù: phù nhẹ toàn thân, phù mềm, trắng, ấn lõm
- Siêu âm Doppler tim: HoBL nhẹ + chức năng TTTT bình thường
- Test SARS-CoV2 âm tính ngày thứ 10
VIII. Chẩn đoán xác định:

Suy hô hấp + Viêm phổi+ Suy tim + Thiếu máu + Nhiễm SARS-CoV2 khỏi
bệnh/ THA-ĐTĐ typ2
IX. Điều trị
1. Hướng điều trị 2. Điều trị cụ thể
- Lợi tiểu, bù điện giải - Verospiron
- Vinzix 20mg (Furosemid)
- Kháng sinh
- Panagin
- Long đờm - Ciprofloxacin 100ml x 4 chai/ngày – S-C truyền TMC
- Dự phòng biến cố tim - Tazopelin (piperacillin+tazobactam)
mạch - Fasthan 20 (Pravastatin)
- Kiểm soát đường máu - Acetylcystein 200mg 3gói/ngày –uống - S-C-T
- Kiểm soát huyết áp - Gemapaxane 0,4ml
X. Tiên lượng

1. Tiên lượng gần : nặng

2. Tiên lượng xa :Nặng