BÓNG PHỦ THUỐC

PACLITAXEL TRONG
ĐIỀU TRỊ TÁI HẸP
STENT ĐỘNG MẠCH
VÀNH: CA LÂM SÀNG

TS.BS. ĐOÀN CHÍ THẮNG

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
 CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam , 71 tuổi , vào viện: vì lý do đau ngực trái.
Tiền sử : Bệnh nhân đã can thiệp LAD :bifurcation 2 stent cách ngày nhập viện 12 tháng.
Bệnh nhân phát hiện đái tháo đường típ 2 cách đây 5 năm, tăng huyết áp cách đây 6 năm
Bệnh nhân đang duy trì aspirin 81mg + clopidogrel 75mg,/ ngày.
Diamicron Mr 30mg x 1v/ ngày.
Atorvasatin 10mg x 1v/ ngày.
Lorastan 50mg x 1v/ ngày.
Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình.
HA: 130/ 80 mmHg. Mạch : 65l/ph.
Siêu âm tim : chức năng tim LVEF = 55%. Không có rối loạn vận động vùng.
ECG : nhịp xoang, T (-) V1-V4.
Men tim: không tăng.
Bệnh nhân được tư vấn và đồng ý chụp động mạch vành.
Kết quả chụp động mạch vành : LAD: stent LAD tăng sinh nhẹ, tái hẹp trong stent chéo 1.
Lcx, rca: xơ vữa rải rác
 TÁI HẸP TRONG STENT

Tái hẹp trong Stent (ISR: in-stent restenosis) là

sự giảm đường kính trong lòng Stent theo thời
gian do tăng sản lớp nội mạc mạch máu mới.
Trên hình ảnh chụp mạch, tái hẹp được định
nghĩa khi hẹp lại ≥50% tại vị trí đặt Stent hoặc
trong vòng 5mm tới hai đầu Stent.
 TÁI HẸP TRONG STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH
ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TÁI CAN THIỆP
Ngoài tiêu chuẩn về mặt hình ảnh chụp mạch (hẹp lại từ 50% đk lòng mạch) sẽ có
thêm một trong các tiêu chuẩn sau:
- Có triệu chứng lâm sàng của cơn đau thắt ngực tái phát ( Clinical symtoms of
recurrent angina)
- Hình ảnh thiếu máu cơ tim (objective signs of ischemia ECGs changes)
- Bằng chứng về tình trạng thiếu máu cơ tim với các thăm dò không xâm định hướng
[phân suất dự trữ vành FFR < 0,8; hình ảnh siêu âm nội mạch IVUS cho diện tích
vùng cắt ngang < 4mm2 (vị trí thân chung < 6mm2)] hoặc tái hẹp ≥ 70% bất kể có
triệu chứng hay không ( FFR < 0,8, IVUS minimum crosssectional area less than 4mm
2, 6 mm2 for LM, or restenosis with >= 70% reduction in lumen diameter even in
the absence of clinical symptoms or signs).
 TẦN SUẤT TÁI HẸP TRONG STENT
Tỷ lệ tái hẹp ĐMV sau đặt Stent kim loại trần (BMS) là 16-44% và 3% - 20% đối với DES
(Rates of ISR range from 3 to 20% with drug – eluting stents and 16-44% with BMS)
Thường xảy ra từ 3-20 tháng sau khi can thiệp
( This occur mostly between 3 to 20 month after stent placement)
Tỷ lệ ISR phụ thuộc vào loại stent, vị trí, bệnh đi kèm của bệnh nhân và độ phức
tạp của tổn thương (chiều dài tổn thương, kích thước mạch máu và tổn thương
phân nhánh)This incidence of ISR depends on the definition, stent type, location,
patient comorbidities and lesion complexity (lesion length, vessel size and
bifurcation lesion)

Alraies MC., Darmoch F., Tummala R., et al (2017). Diagnosis and management challenges of in-Stent
restenosis in coronary arteries, World J Cardiol, 9(8), 640-651
SINH LÝ BỆNH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI HẸP
Hình 3. ISR với nhiều phương tiện hình ảnh học khác nhau
 PHÂN LOẠI TÁI HẸP TRONG STENT
Loại 1 là nhóm tái
hẹp ổ, khu trú với
chiều dài tổn thương
tái hẹp 10mm, không
lan ra ngoài bờ Stent;
Loại 3: tái hẹp lan tỏa
tăng sinh, chiều dài
tổn thương > 10mm
và lan ra ngoài bờ
Stent; Loại 4: tổn
thương tái hẹp “tắc
hoàn toàn” và dòng
chảy TIMI 0 tại vị trí
tổn thương
ĐỀ XUẤT CHIẾN LƯỢC ISR
 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TÁI HẸP TRONG STENT ĐMV
1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
3. ĐẶC ĐIỂM CỦA THỦ THUẬT
Yếu tố liên quan đến thủ thuật : stent
nở không hết (underexpansion), stent
không áp sát (malapposition), khoảng
trống stent (stent gap), và một số yếu
tố khác
các yếu tố về stent ảnh hưởng đến
ISR bao gồm: loại stent, độ phân
phối thuốc (drug distribution), loại
thuốc, bề dày mắt cáo (stent strut
thickness), gãy stent (stent fracture). stent nở không tối ưu và áp không sát
DỊ ỨNG KIM LOẠI
TUỔI VÀ GIỚI ( NỮ)
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH THẬN MẠN
PHẢN ỨNG VIÊM VÀ MIỄN DỊCH QUÁ MỨC ĐỐI VỚI THUỐC
VÀ POLYMER TẠI VÙNG ĐẶT STENT
TỔN THƯƠNG NHIỀU MẠCH MÁU
Các yếu tố giải phẫu có thể bao gồm: kích thước mạch
máu, đặc điểm tổn thương, đặc biệt là vị trí biến dạng.
Kích thước mạch máu là yếu tố dự đoán mạch của tái
hẹp trong stent sau khi đặt stent trần kim loại và stent
phủ thuốc (mạch máu nhỏ, nguy cơ tái hẹp cao hơn).
Hệ mạch vành vôi hóa nặng liên quan mạnh đến nguy
cơ TLR (target lessionrevasculation) và ST (stent
thrombosis). Sang thương vôi hóa nặng có thể kết quả
 ĐIỀU TRỊ TÁI HẸP STENT

Bóng nong mạch vành (BA)

Bóng Cutting (bóng cắt)
hoặc Scoring balloon (bóng
tạo hình)
Can thiệp đặt lại DES
Bóng phủ thuốc
Atheroablative therapy
Intravascular brachytherapy
(xạ trị trong lòng
mạch IVBT).
Intravascular lithotripsy
(tán vôi hoá nội mạch IVL).
CABG
Điều trị nội khoa
NỘI KHOA SAU ĐIỀU TRỊ TÁI HẸP STENT

Hình . Đề xuất dùng kháng tiểu cầu sau PCI điều trị ISR
 Bảng 1 Các yếu tố ủng hộ sử dụng bóng phủ thuốc với sử dụng DES
trong điều trị tái hẹp trong stent
Ủng hộ sử dụng bóng phủ thuốc Ủng hộ sử dụng đặt lại DES

Tái hẹp trong stent với kiểu tái hẹp ít tích Tái hẹp trong stent với kiểu tái hẹp cần phải
cực hơn (ví dụ: khu trú) với đường kính tích cực hơn (ví dụ: lan tỏa hoặc tắc) nguy cơ
lòng mạch nở tốt sau khi dùng bóng nong cao của tái hẹp trở lại

Tái hẹp trong stent sau khi đặt stent trần

Tái hẹp ở stent phủ thuốc
kim loại (BMS)
Tái hẹp trong stent với nhiều lớp stent Tái hẹp trong stent với 1 lớp stent

Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao mà Biểu hiện của cơ chế tái hẹp liên quan đến
người này không dung nạp với DAPT stent (ví dụ: stent fracture hoặc stent gap)

Nhánh bên lớn phức tạp, cần tránh việc Đường kính lòng không tối ưu sau khi sử
mất nhánh bên do nhiều lớp stent. dụng bóng nong
CA LÂM SÀNG: TIẾN HÀNH CAN THIỆP BÓNG PHỦ THUỐC
CA LÂM SÀNG: TIẾN HÀNH CAN THIỆP BÓNG PHỦ THUỐC
CA LÂM SÀNG: TIẾN HÀNH CAN THIỆP BÓNG PHỦ THUỐC
CA LÂM SÀNG: TIẾN HÀNH CAN THIỆP BÓNG PHỦ THUỐC
 KẾT LUẬN ( CONCLUSION)
- Tái hẹp trong stent vẫn là một vấn đề lâm sàng phổ biến (IN-STENT
RESTENOSIS REMAINS A PREVAILING CLINICAL PROBLEM).

- Bản chất sinh bệnh học của ISR từ sự tăng sinh tế bào bọt đến xơ vữa
động mạch ( THE SUBSTRATE OF ISR INCLUDES A PATHOLOGICAL
SPECTRUM RANGING FROM SMOOTH MUSCLE CELL
PROLIFERATION TO NEOATHEROCLEROSIS)
 KẾT LUẬN
- ĐỂ GIẢM TÁI HẸP TRONG STENT CẦN : CẦN CHỌN STENT PHỦ THUỐC THẾ HỆ 2, STENT NỞ
TỐI ƯU VÀ ÁP SÁT VÀO THÀNH MẠCH , TỔN THƯƠNG CẦN ĐƯỢC PHỦ HOÀN TOÀN, SỬ
DỤNG IVUS, OCT TRONG QUÁ TRÌNH CAN THIỆP (OPTIMAL STENT DEPLOYMENT,
UTILITZATION OF IMAGING-GUIDED IMPLANTATION BY IVUS OR OCT, ADEQUATE COVERAGE
OF THE LESION, VERIFYING STENT EXPANSION AND APPOSITION TO THE VESSEL WALL AND
USE 2nd generation DES(RESOLUTE ONIX) ARE CONSIDERED THE MAIN STRATEGIES TO
DECREASE ISR).
- ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN TÁI PHÁT ISR, DES THẾ HỆ THỨ HAI CÓ KẾT QUẢ TỐT HƠN,
ĐẶC BIỆT NẾU KÊT HỢP VỚI DEB. DEB NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG NHƯ LỰA CHỌN HÀNG ĐẦU
CHO NHŨNG TÁI HẸP Ở VỊ TRÍ CHIA ĐÔI NHẰM NGĂN NGỪA TÌNH TRẠNG QUÁ NHIỀU LỚP
KIM LOẠI TẠI CÁC VỊ TRÍ ĐÓ. (For patients presenting with recurrent ISR, second generation DES
have better long-term outcomes specially if combined with DEB. • DEB should be used as first line therapy
for bifurcation restenosis to prevent excess metal at the carina.)
THANK YOU