Chiến lược 2 stents

Khi nào và như thế nào

BSCK II. HOÀNG VĂN QUÝ
Trưởng khoa Khám bệnh – Phó trưởng khoa Cấp cứu Tim mạch Can thiệp
Bệnh viện Trung Ương Huế
 Sang thương phân nhánh thân chung:
PCI hay CABG?

Interventionist CV surgeon
Khuyến cáo về can thiệp thân chung
ESC 2018 (before EXCEL trial)

ACC/AHA 2021 (after EXCEL trial)

Ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định và có tổn thương thân chung có ý nghĩa,
CABG được khuyến cáo để tăng tỷ lệ sống.

Ở nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định và tổn thương thân chung có ý nghĩa, can thiệp
qua da có thể mang lại kết quả tái tưới máu tương đương với CABG, giúp cải thiện tỷ lệ sống
 Khuyến cáo về PCI trong can thiệp thân chung

JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 16, NO. 7, APRIL 10, 2023:743–758

 Sangwoo Park et al. JACC: Asia 2022; 2:119-138.
Khả năng tái tưới máu hoàn toàn
Nguy cơ phẫu thuật
Nguồn lực và kinh nghiệm phẫu thuật
Sự lựa chọn của bệnh nhân

Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng

- Chức năng thất trái thấp - Tái tưới máu cấp cứu
- Có cùng thêm một phẫu thuật tim khác - Bệnh kèm nặng, già yếu, nguy cơ phẫu thuật cao
- Nguy cơ chảy máu cao do dùng DAPT - Giảm kỳ vọng sống
- Đái tháo đường với tổn thương đa thân
Đặc điểm giải phẫu
Đặc điểm giải phẫu - Lỗ hoặc đoạn giữa thân chung
- Thân chung và tổn thương 3 thân - Thân chung kèm theo tổn thương 1 thân
- Tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp
 Chiến lược chọn PST hoặc 2 stent

• Kỹ thuật DK crush ưu việt hơn so với các kỹ thuật khác đăc biệt trên sang thương chia đôi
phức tạp/ nhiều nghiên cứu CRT. Guideline hiện tại vẫn chọn PST chiến lược cơ bản / complex
CBLs và Class II b/ DK Crush/ PST / true LMCA bifurcations.
1- Nhiều bước
2- Thực hiện bởi các chuyên gia có kinh nghiệm lâu năm
3- Tỷ lệ stent nhánh bên cao (29-47%)/ PST/ chiều dài tt nhánh bên TB 15-17 mm.
• Quyết định chọn PST hoặc chiến lược 2 stent/ nguy cơ tắc nhánh bên
• Lượng giá dựa vào/ DSA- IVUS- OCT.
• Thang điểm The RESOLVE Score System

Dou K, Zhang D, Xu B, Yang Y, ” An angiographic tool for risk prediction of side branch occlusion in coronary bifurcation intervention: the RESOLVE score system (Risk
prEdiction of Side branch OccLusion in coronary bifurcation interVEntion). JACC Cardiovasc Interv 2015
DK CRUSH-V
DK CRUSH-V : DK Crush vs Provisional
stenting

Chenetal.
DK Crush and Provisional Stent for Left Main Bifurcations
DKCRUSH-V
DK Crush - Provisional
• 482 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên
• Nhóm 1: two-stent DK crush stenting (n=242)
• Nhóm 2: provisional stenting (n=240)
• Trong cả 2 nhóm đều tái tưới máu hoàn toàn, khuyến cáo mạnh dùng IVUS,
khuyến cáo mạnh dùng kĩ thuật final kissing balloon inflations và proximal
optimization techniques

Chenetal.
DK Crush and Provisional Stent for Left Main Bifurcations
DKCRUSH-V sau 12 tháng
DK Crush Provisional
(n=242) (n=240) p

Target lesion failure (tử vong tim

mạch, NMCT nhánh can thiệp, 5% 10.7% 0.02
cần tái thông sang thương)

Tử vong tim mạch 1.2% 2.1% 0.48

Nhồi máu cơ tim nhánh can thiệp 0.4% 2.9% 0.03

Cần tái thông sang thương 3.8% 7.9% 0.06

Chenetal.
DK Crush and Provisional Stent for Left Main Bifurcations
 DK CRUSH-V sau 36 tháng
DK Crush Provisional
(n=242) (n=240) p
Target lesion failure (tử vong
tim mạch, NMCT nhánh can
thiệp, cần tái thông sang 8.3% 16.9% 0.005
thương)
Tử vong tim mạch 3.3% 5.0% 0.37
Nhồi máu cơ tim nhánh can
thiệp 1.7% 5.8% 0.017

Cần tái thông sang thương 5.0% 10.3% 0.029

Chen et al.
DK Crush and Provisional Stent for Left Main Bifurcations
AsiaIntervention 2021;7:79-83
 TRUE BIFURCATION theo Medina

• True bifurcation: tổn thương có ý

nghĩa hẹp ≥ 50% ở cả 2 nhánh (PMV
và/hoặc DMV và SB)
• True bifurcation thường phức tạp
hơn và khó can thiệp hơn so với
non-true bifurcation

Yves Louvard, Definitions and classifications of bifurcation lesions and treatment

Phân loại MADS cho can thiệp chỗ chia đôi
• M- starts by stent implantation
in proximal main vessel
• A- starts with stenting of
proximal main vessel to distal
main branch across SB
• D- involves distal branches and
starts with simultaneous stent
placement at ostium of both
distal branches (V stenting)
• S- involve strategies , SB is
stented first either at ostium
level or with protrusion

Reprinted from EuroIntervention Vol / number, Author(s), Title of article

Pages No., Copyright (Year), with permission from Europa Digital &
Publishing
DEFINITION II
 Nhánh bên có ý nghĩa tiên lượng
SB PROGNOSTIC RELEVANCE
Therefore, we propose that a SB should be defined as
“relevant” if symptoms are stemming from a large amount

>10%
( ) of ischemic SB-related myocardium, impacting
prognosis.

SB NONPROGNOSTIC RELEVANCE

SBs supplying <10% of the myocardium but still

causing symptoms despite optimal medical therapy

The Bifurcation Academic Research Consortium (Bif-ARC)

Kỹ thuật Double Kissing
Crush
 DK Crush: When and How ?
DK Crush:
- Sang thương: complex lesions (1,1,1 hoặc DEFINITION II criteria)
- Thủ thuật viên: nhiều kinh nghiệm (số ca, số LM PCI/trong năm)
- Phòng thông tim: Đầy đủ phương tiện
- BN: tài chính

=> WHEN: Đầy đủ 4 điều kiện trên thì DK Crush sẽ rất tốt

=> HOW: 2 crushes (2,5), 2 prox. rewires (3,7), 2 kisses (4,8), 2 POTs (6,9)
 Kỹ thuật DK-Crush

EBC 2022 Consensus Part II

DK-Crush
 Ưu và nhược điểm kỹ thuật Crush

Thuận lợi Nhược điểm

• Đảm bảo độ bao phủ lỗ • Rất nhiều kim loại tại lỗ
bằng stent nhánh bên
• Final Kissing Balloon có thể
• Không bao giờ mất
khó khăn; kết quả kém khi
đường vào một trong hai không thực hiện
nhánh • Chưa tối ưu với góc rộng
• Có thể được sử dụng giữa nhánh chính & nhánh
ngay cả khi đường kính bên
giữa nhánh chính và • Tái hẹp trong stent nhánh
bên thường xuyên
nhánh bên bất tương
• Thêm stent?
xứng
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of
Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting
approaches to the bifurcation lesions; Hildick-Smith D et al, EuroIntervention
2010;6:34-8; European Bifurcation Club EuroIntervention 2014;10:545-560
Complex Bifurcation: 1 stent vs 2 stent
Modified Jail Ballon- TAP
 Ưu và nhược điểm kỹ thuật TAP

Thuận lợi Nhược điểm

• Đơn giản • Phần nhô ra của stent vào
nhánh chính
• Ít kim loại hơn ở lỗ
• Việc tiếp cận mạch máu
nhánh bên so với Crush
trong tương lai có thể khó
• Tối ưu khi góc giữa khăn do phần nhô ra
nhánh chính và nhánh • Với sự phân nhánh góc
bên rộng (tức là gần 90 hẹp, mức độ nhô ra sẽ cần
độ) dài hơn
• Có thể được thực hiện
qua sheath 6Fr
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of
Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting
approaches to the bifurcation lesions; Hildick-Smith D et al, EuroIntervention
2010;6:34-8; European Bifurcation Club EuroIntervention 2014;10:545-560
Kỹ thuật Culotte
Ưu và nhược điểm kỹ thuật Culotte

Thuận lợi Nhược điểm

• Bao phủ hoàn toàn sự • Mất thời gian
phân nhánh • Nhiều lần re-wire và
kissing
• Sự phân bố đều của • Khó khăn hơn nếu đường
kim loại ở carina kính nhánh chính và
• Sức mạnh xuyên tâm nhánh bên không khớp
nhau đáng kể
tốt ở phân nhánh
• Có thể không tối ưu khi
• Tóm tắt lại giải phẫu góc rộng giữa nhánh chính
phân nhánh và nhánh bên
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of
Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting
approaches to the bifurcation lesions; Hildick-Smith D et al, EuroIntervention
2010;6:34-8; European Bifurcation Club EuroIntervention 2014;10:545-560
 Kỹ thuật DK-Culotte

30
EuroIntervention 2020;16:e724-e733
Kỹ thuật DK-Culotte
 32
EuroIntervention 2020;16:e724-e733
Kỹ thuật T-stent
Kỹ thuật Internal-crush
Mini-crush
Kỹ thuật SKS/ V-Stent
 2. IVUS/OCT
1. IVUS/OCT

4. IVUS/OCT
3. IVUS/OCT

The lesion
preparation
 Kết luận
• Sang thương chia đôi là tổn thương phức tạp → cần có sự chuẩn
bị và chiến lược can thiệp đầy đủ.
• Với các sang thương chia đôi phức tạp, chiến lược 2 stent- đặc biệt
DK- crush chứng minh ưu thế hơn so với các kỹ thuật khác.
• Các phương tiện hình ảnh học: IVUS, OCT được khuyến cáo nên
dùng để hỗ trợ và tối ưu hóa điều trị.