MONITORING

TRONG SẢN KHOA

THS. BS. Phan Kim Ngân
 MỤC TIÊU
1. Mô tả được cấu trúc của máy đo CTG
2. Gắn và thực hiện được một băng ghi CTG
3. Mô tả được một băng ghi CTG
4. Xếp loại băng ghi CTG theo ACOG 2009
TỔNG QUAN VỀ EFM

• Công cụ lượng giá sức khỏe thai trước & trong chuyển dạ

• Ghi nhận đáp ứng thay đổi nhịp tim thai với:
 Cử động thai
 Cơn co tử cung
 Kích thích bên ngoài
Trước chuyển dạ

• Ngoại trú
• Thời điểm bắt đầu thực hiện thay đổi (sau 28 tuần)
• Thời gian thực hiện: 20 – 90 phút
• Không khuyến cáo thực hiện thường qui
• Sử dụng rộng rãi trong thai kì nguy cơ cao
• Tần suất: mỗi tuần – 3 lần/ngày hoặc hơn
Hiệu quả của EFM trong chuyển dạ
• Tỷ lệ dương tính giả của EFM để dự đoán bại não là cực kỳ cao, hơn
99%.

• Việc sử dụng EFM so với nghe tim thai không liên tục:
Tăng tỉ lệ MLT, nguy cơ sanh giúp
Không giảm bại não và tử vong sơ sinh
Giảm tỉ lệ động kinh
Cấu tạo monitoring sản khoa
Thân máy

• Gồm bộ tiếp nhận tín hiệu – CPU –

Printer.

• Tiếp nhận tín hiệu từ đầu dò cơn co

tử cung và đầu dò tim thai.

• Dữ liệu về trị số tức thời của nhịp tim

và áp lực được biểu thị bằng các
điểm ghi trên giấy nhiệt
Đầu dò cơn co tử cung

• Là một bộ phận cảm biến áp

lực.

• Mọi thay đổi tương đối áp lực

trên màng của bộ phận cảm
biến được ghi và chuyển về cho
thân máy.
Đầu dò tim thai

• Là bộ phận phát – thu sóng siêu

âm tần số thấp.

• Chuyển tín hiệu hồi âm thu

được về thân máy.
 Kỹ thuật thực hiện băng ghi CTG

Hình thức ghi CTG

Đặt các đầu dò khi thực hiện CTG ghi
ngoài
Kiểm tra các điều kiện trước khi ghi
CTG
Kết thúc băng ghi CTG
 Hình thức ghi CTG

• Có 2 hình thức:

• Ghi CTG ngoài: là hình thức phổ biến

nhất, đặt các đầu dò trên thành bụng,
không sang chấn.

• Ghi CTG trong: ít gặp, có thể ảnh hưởng

cho mẹ (nhiễm trùng) – con (sang chấn),
bộ phận áp suất ở trong buồng tử cung,
điện cực ECG trên da đầu thai.
 Đặt các đầu dò
• Thai phụ:
Nằm ở tư thế Fowler
Nghiêng (T) nhẹ
• Đầu dò cơn co:
Ngang rốn
Không siết chặt
• Đầu dò tim thai
Cố định tốt
Vùng ngực – vai thai
Phải dùng gel
Kiểm tra các điều kiện
trước – sau khi ghi CTG
• Kiểm tra xem thời gian có được cập nhật?

• Định tốc độ băng ghi (mặc định 1 cm/phút).

• Luôn bắt đầu bằng 1 đoạn trắng.

• Ghi thông tin của sản phụ ở đầu băng ghi.

• Luôn có 1 đoạn trắng khi kết thúc băng ghi.

ĐỌC BĂNG GHI CTG

• 2 thành phần của băng ghi CTG

• Trình tự đọc băng ghi CTG

Thành phần của băng ghi CTG

• Máy ghi đồng thời tim thai và

cơn co tử cung nên biểu đồ
có 2 thành phần:
Phần ghi cơn co tử cung ở
dưới
Phần ghi tim thai ở trên
Cơn co TC
• Tần số cơn co trong 10 phút
• Tương quan co – nghỉ
• Trương lực căn bản
• Cường độ cơn co
• Biên độ cơn co

Thuật ngữ:
• Tachysystole: > 5 cơn co/ 10 phút
• Hypercontraction, hyperstimulation không còn
được sử dụng
DANH PHÁP ACOG 2009
• Trị số TTCB nhanh Tachycardia
• Trị số TTCB chậm Bradycaria
• Không có DDNT Absent
• DĐNT tối thiểu Minimal
• DĐNT tăng Marked
• Nhịp tăng
Acceleration
• Nhịp tăng kéo dài Prolonged
acceleration
• Nhịp giảm sớm Early
deceleration
• Nhịp giảm muộn Late
deceleration
 Cơn co tử cung
• Tần số
• Tương quan co – nghỉ
• Trương lực căn bản
• Cường độ - biên độ
Tần số cơn co
• Tính bằng số cơn co / 10 phút.
• Được tính trong khoảng thời gian khảo sát là 30 phút.
• Tần số cơn co gọi là:
Bình thường nếu có ≤ 5 cơn co / 10 phút.
Nhanh (tachysystole) nếu có > 5 cơn co / 10 phút
 Tương quan co – nghỉ

• Tương quan thời gian co :

thời gian nghỉ

• Trong điều kiện bình thường,

tỷ lệ này < 1

• Sự phù hợp với giai đoạn của

chuyển dạ
 Trương lực căn bản
Cường độ - biên độ

Trương lực căn bản:

Cường độ: áp lực ghi nhận được ở
 Áp suất trong buồng tử cung ngoài cơn co
đỉnh cơn co
 Duy trì bởi trương lực của cơn co tử cung

 Đo gián tiếp qua áp lực trên đầu dò cơn co Biên độ: hiệu giữa cường độ và
 Không thể đo chính xác qua thành bụng trương lực căn bản
Tim thai
• Tim thai căn bản
• Dao động nội tại
• Nhịp tăng
• Nhịp giảm
Tim thai căn bản
• là tập hợp các trị số tức thời nhịp tim thai qua từng chu chuyển tim,
các chỉ số này dao động quanh 1 trị số căn bản
• 110–160 nhịp/phút
• Trong một phân đoạn 10 phút bất kỳ, trị số tim thai căn bản phải
chiếm tối thiểu 2 phút. Nếu không, tim thai căn bản phải được
xem là không xác định.
 Dao động nội tại (Baseline variability)

• Là các dao động của các giá trị tức thời

của tim thai ở trong bản thân đường tim
thai căn bản.

• Dao động nội tại được đo bằng hiệu số từ

biên trên đến biên dưới của các dao động
quanh trị số căn bản, tính bằng: nhịp /
phút

• Các dao động này không đều đặn về biên

độ và tần số.
Dao động nội tại
• Sự chênh lệch tung độ giữa 2 điểm ghi liên tiếp chính là biến động
theo nhịp của EFM
• DĐNT trung bình: dự báo tin cậy sự vắng mặt của toan chuyển hóa tại
thời điểm quan sát
 Dao động nội tại

1
2
3
Nhịp tăng
• Thai cử động
• Cơn gò
• Kích thích thai: khám âm đạo, FSB sampling
• Giảm máu về tim: chèn ép tm rốn
Nhịp giảm (Deceleration)
• Biến động nhất thời của giá trị tức thời của tim thai
Biến động giảm so với baseline
Tuần tiến hoặc đột ngột
Ngắn hoặc kéo dài.
• Đặc điểm của nhịp giảm cho phép dự báo tình trạng thai
Nhịp giảm (Deceleration) -
Đặc điểm phân biệt các nhịp giảm
• Cách xuất hiện tuần tiến hay đột ngột
• Không liên hệ hay có liên hệ với cơn co tử cung
• Thời gian kéo dài của nhịp giảm
• Nhịp giảm lập lại hay cách hồi
 Nhịp giảm (Deceleration) –
Nhịp giảm tuần tiến (gradual)
• Độ dài của 1 nhịp giảm được tính từ khi trị số tức thời
của tim thai bắt đầu giảm thấp hơn so với baseline, đi
qua thời điểm trị số đạt cực tiểu, cho đến khi trị số này
phục hồi trở lại trở về baseline.

• Nhịp giảm tuần tiến được định nghĩa:

Biến động giảm tuần tiến của nhịp tim thai

Độ dài từ thời điểm khởi đầu cho đến thời điểm trị số
tim thai đạt cực tiểu là ≥ 30 giây.
 Nhịp giảm (Deceleration) –
Nhịp giảm đột ngột (abrupt)
• Độ dài của 1 nhịp giảm được tính từ khi trị số tức
thời của tim thai bắt đầu giảm thấp hơn so với
baseline, đi qua thời điểm trị số đạt cực tiểu, cho
đến khi trị số này phục hồi trở lại trở về baseline.

• Nhịp giảm đột ngột được định nghĩa:

 Biến động giảm nhanh chóng của nhịp tim thai

 Độ dài từ thời điểm khởi đầu cho đến thời điểm trị số
tim thai đạt cực tiểu là < 30 giây.
Nhịp giảm (Deceleration) – Mối liên hệ với cơn co
• Nhịp giảm có thể có hay không có liên hệ với cơn co tử cung

• Nhịp giảm có liên quan cơn co có thể là nhịp giảm tuần tiến hay nhịp

giảm đột ngột

• Nhịp giảm tuần tiến có liên hệ với cơn co:

 Nhịp giảm sớm là nhịp giảm tuần tiến xảy ra sớm, cực tiểu trùng với

cực đại của cơn co tử cung

 Nhịp giảm muộn là nhịp giảm tuần tiến xảy ra muộn, cực tiểu đến

chậm hơn cực đại của cơn co tử cung

• Nhịp giảm đột ngột thường có khởi đầu, độ sâu và độ dài thay đổi từ cơn

co này sang cơn co khác. Bất chấp liên hệ này, nhịp giảm đột ngột có tính

bất định.
Nhịp giảm (Deceleration) –
Độ dài của nhịp giảm
• Xét thời gian kéo dài của nhịp giảm khi:
Nhịp giảm đột ngột
Nhịp giảm không có liên hệ với cơn co
• Nhịp giảm kéo dài:
Biên độ giảm ≥ 15 nhịp/phút, không kể kiểu.
Kéo dài ≥ 2 phút đến < 10 phút.
• Nhịp giảm kéo dài ≥ 10 phút gọi là thay đổi tim thai căn bản
Nhịp giảm (Deceleration) –
Lập lại – cách hồi
• Nhịp giảm được gọi là lặp lại khi:

• Xuất hiện trong ≥ 50% số cơn co (trong một cửa sổ khảo sát 20
phút bất kỳ).

• Nhịp giảm được gọi là cách hồi khi:

• Xuất hiện trong < 50% số cơn co (trong một cửa sổ khảo sát 20
phút bất kỳ).
 ACOG 2009
TTCB bình thường
TTCB nhanh (Tachycardia)

TTCB 180 nhịp/phút

TTCB tăng
• Sốt
• Chèn ép TM chủ dưới
• Thuốc cường giao cảm/ ức chế đối giao cảm
TTCB chậm
Nhịp chậm vừa (<110 nhưng ≥100 nhịp/phút) ít có ý nghĩa bệnh lý,
nhưng cần lưu ý variability và nhịp giảm.
Nhịp chậm trầm trọng (<100 nhịp/phút) thường có ý nghĩa bệnh lý nhưng
liên quan đến rất nhiều yếu tố như tưới máu cơ tim, thuốc dùng hay
những dẫn truyền nhĩ thất.
 Dao động nội tại (Baseline variability)

• Mất dao động nội tại

• DĐNT tối thiểu < 5 nhịp/phút
• DĐNT bình thường 5 – 25 nhịp/phút
• DĐNT tăng > 25 nhịp/phút
• Lưu ý:
DĐNT rõ dần khi tuổi thai càng lớn.
Luôn khảo sát DĐNT trong mối liên hệ với thuốc dùng và các
bệnh cảnh lâm sàng.
Chỉ có DĐNT trung bình dự báo tin cậy sự vắng mặt của toan
chuyển hoá ở thời điểm quan sát
Dao động nội tại bình thường
Dao động nội tại tối thiểu
Mất dao động nội tại
 Ý nghĩa của dao động nội tại
• “DĐNT trung bình” dự báo một cách đáng tin cậy sự
vắng mặt của toan chuyển hoá ở thời điểm quan sát.

• Sự hiện diện đơn độc của “DĐNT tối thiểu” hay “mất
DĐNT” không dự báo một cách tin cậy tình trạng thiếu
oxy hay toan chuyển hoá.

• Ý nghĩa của “DĐNT tăng” không được biết rõ.

 Nhịp tăng (Acceleration)
• Biến động nhất thời của giá trị tức thời của tim thai.

Biến động tăng đột ngột của tim thai

Ở thai < 32 tuần: > 10 nhịp và kéo dài > 10 giây (nhưng
không quá 2 phút)

Ở thai > 32 tuần: > 15 nhịp và kéo dài > 15 giây (nhưng
không quá 2 phút).

• Nhịp tăng kéo dài ≥ 2 phút và < 10 phút gọi là nhịp tăng kéo dài.

• Nếu nhịp tăng kéo dài trên 10 phút thì gọi là thay đổi tim thai căn
bản.
 Nhịp giảm (Deceleration)
• Giảm trong thời gian ngắn:

Dạng tuần tiến:

Đến đồng thời với cơn co: nhịp giảm sớm

Đến lệch pha so với cơn co: nhịp giảm muộn

Dạng đột ngột:

Bất luận liên hệ với cơn co: nhịp giảm bất định

• Giảm kéo dài, bất chấp kiểu và liên hệ với cơn co: nhịp giảm
kéo dài.

• Các tính chất của nhịp giảm có thể có giá trị dự báo tình
trạng thai.
Nhịp giảm:
• Nhịp giảm sớm
• Nhịp giảm bất định
• Nhịp giảm muộn
• Nhịp giảm kéo dài
 Nhịp giảm sớm

• Là nhịp giảm:
Ngắn hạn

Tuần tiến, cân xứng

Hằng định với cơn co tử cung

Cực tiểu đồng thời với cơn co

• Trong đa số các cơn co, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịp
giảm tuần tự trùng với khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co.
Nhịp giảm sớm

Độ chênh < 15 giây

Nhịp giảm sớm
Nhịp giảm muộn
 Nhịp giảm muộn
• Là nhịp giảm:
Ngắn hạn

Tuần tiến

Hằng định so với cơn co tử cung

Đến trễ, với cực tiểu xảy ra sau đỉnh cơn co

• Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của
nhịp giảm tuần tự đến sau khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn
co.
Nhịp giảm muộn

Độ chênh > 15 giây

 Nhịp giảm muộn

Nguyên nhân:
Mẹ hạ huyết áp
Tachysystole
Mẹ thiếu oxy
Đánh giá cần kết hợp với:
tính chất lặp lại?
sự hiện diện nhịp tăng?
DĐNT?
 Nhịp giảm bất định
• Là nhịp giảm:

• Ngắn hạn

• Đột ngột với độ dài từ thời điểm khởi đầu cho

đến thời điểm trị số tim thai đạt cực tiểu là <
30 giây.

• Có hay không liên hệ với cơn co tử cung.

• Khi nhịp giảm bất định xuất hiện kèm cơn co

tử cung, khởi đầu – độ sâu – độ dài thường
thay đổi theo các cơn co tử cung kế tiếp nhau.
Nhịp giảm bất định
Nhịp giảm bất định
Nhịp giảm bất định
Nhịp giảm kéo dài

• Là nhịp giảm:

• Có biên độ ≥ 15 nhịp/phút so với

TTCB

• Kéo dài ≥ 2 phút nhưng < 10 phút

• Bất chấp kiểu xuất hiện

• Bất chấp hình dạng

• Bất chấp liên hệ với cơn co tử cung

Nhịp giảm kéo dài
 Giá trị dự báo của nhịp giảm

• Có thể dự báo bằng hình thái của nhịp giảm

• Giá trị dự báo của nhịp giảm dựa trên độ trầm trọng:
Độ sâu của nhịp giảm

Trị số tuyệt đối của tim thai ở cực tiểu

• Chưa đủ chứng cứ để kết luận giá trị dự báo của hệ

thống đánh giá này
 Các dạng nhịp giảm bất định cần
phải lưu ý
• Được lưu ý bởi RCOG 2001*, ACOG** là các nhịp giảm bất định với ít nhất 1 đặc điểm:

 TTCB nhanh sau nhịp giảm *,**

 Nhịp giảm 2 đỉnh *,**

 Chậm trở về TTCB sau khi dứt cơn co *,**

 Biến động của trị số tim thai trong khi giảm **

 Nhịp tăng đi trước và/hoặc sau nhịp giảm – “shoulders” hay “overshoots” **

 Không có nhịp tăng bù trừ trước và sau *

• Nhịp giảm kéo dài với biên độ sâu *

True sinusoidal pattern
Biểu đồ hình sin

• Có đầy đủ các đặc điểm hình thái

Baseline dạng song sin với độ cong nhẹ, mướt
Tần số 3 – 5 mỗi phút
Tồn tại trong ≥ 20 phút
Về mặt bản chất là biến động của dao động nội tại
• Phân biệt với các biểu đồ giả sin (chỉ thoả một phần các đặc
điểm hình thái trên)
Nhịp hình sin
• Đây là một đồ khá đặc trưng của thiếu máu bào thai, mà thường nhất
là thiếu máu tán huyết.
Pseudo-sinusoidal pattern
Phân loại EFM theo ACOG 2009
CTG được xếp loại I khi thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau:
• Baseline: 110-160 bpm
• Dao động nội tại của baseline: trung bình
• Không có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định
• Có hay không có nhịp giảm sớm
• Có hay không có nhịp tăng
Lưu ý:
ACOG không phân biệt các mức độ TTCB nhanh và
TTCB chậm.
Trị số TTCB giảm dần theo tuổi thai.
Luôn đặt trị số TTCB trong mối liên hệ với DĐNT và
các biến động khác của tim thai.
Phân loại EFM theo ACOG 2009

CTG được xếp loại III khi rơi vào 1 trong 2 tình huống sau:
(1) Vắng mặt hoàn toàn của dao động nội tại và bất kì yếu tố nào trong
các yếu tố sau:
• Nhịp giảm muộn lặp lại
• Nhịp giảm bất định lặp lại
• Trị số tim thai căn bản chậm
hoặc
(2) Biểu đồ có dạng hình sin
Phân loại EFM theo ACOG 2009
• CTG nhóm II: không thỏa tiêu chuẩn để được xếp vào loại I và nó cũng
không thỏa tiêu chuẩn để được xếp vào loại III.

· Nhịp nhanh hay nhịp chậm đơn thuần

· Dao động nội tại tối thiểu
· Mất dao động nội tại không kèm nhịp giảm lặp lại
· Dao động nội tại quá nhiều
· Không có nhịp tăng sau cử động thai
· Nhịp giảm muộn lặp lại hay nhịp giảm bất định lặp lại kèm dao động nội tại tối
thiểu hay trung bình
· Nhịp giảm kéo dài
· Nhịp giảm bất định tiên lượng xấu
 Khi nào thực hiện EFM?

• CTG dùng như test sàng lọc: • CTG dùng theo dõi các TH bệnh lý:
Cho mọi thai phụ nhập viện Đối tượng nguy cơ cao
NST Thai nhi đang có vấn đề nghi ngờ (cần lưu ý

Sàng lọc chỉ ra các trường hợp độ đặc hiệu thấp của CTG)

không còn trong giới hạn an toàn

 Chỉ định thực hiện CTG – tình trạng mẹ

• Trước chuyển dạ
Trong chuyển dạ
 Tăng huyết áp
Xuất huyết âm đạo trong chuyển dạ
 Đái tháo đường
Nhiễm trùng trong tử cung
 Ra huyết âm đạo trước Giảm đau sản khoa
sanh VBAC
 Cường giáp
 Bệnh lý nội khoa Ối vỡ lâu
 Bệnh lý mạch máu
 Bệnh tim có tím Khởi phát chuyển dạ
 Bệnh lý thận Tăng co
 Thiếu máu nặng
Rối loạn cơn co
 Chỉ định thực hiện CTG
– tình trạng thai
• Trước chuyển dạ Trong chuyển dạ
 IUGR Nước ối lẫn phân su
 THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI Bất thường tim thai khi nghe bằng Doppler
 NON THÁNG Posterm pregnancy
 ĐA ỐI

 Bất thường trên Doppler velocimetry

 ĐA THAI

 NGÔI MÔNG
QUẢN LÝ BẤT THƯỜNG TRÊN BĂNG
GHI CTG
Giá trị của CTG
• Giá trị dự báo âm cao ở thời điểm khảo sát
• Tỉ lệ dương giả cao trong dự báo bại não
QUẢN LÝ BẤT THƯỜNG TRÊN BĂNG
GHI CTG
- Băng ghi CTG loại I dự báo thai nhi đang có tình trạng thăng
bằng kiềm-toan bình thường ở thời điểm thực hiện khảo sát.
QUẢN LÝ BẤT THƯỜNG TRÊN BĂNG
GHI CTG
- Băng ghi CTG loại III liên quan đến khả năng thai nhi đang ở
trong một tình trạng thăng bằng kiềm-toan bất thường ở
thời điểm thực hiện khảo sát.
- Đòi hỏi phải đánh giá ngay bệnh cảnh lâm sàng, và có hành
động tích cực ngay khi đó, nhằm lí giải, xử lí nguyên nhân gây
bất thường cung cấp oxygen cho thai.
QUẢN LÝ BẤT THƯỜNG TRÊN BĂNG
GHI CTG
- CTG loại II là các CTG chưa được xác định.
- Chúng có mối liên hệ không chắc chắn với tình trạng thăng
bằng kiềm toan ở thời điểm khảo sát.
- Phải đánh giá CTG loại II toàn diện, dựa vào lâm sàng, với các
theo dõi tiếp theo (lâm sàng và cận lâm sàng) phù hợp.
QUẢN LÝ BẤT THƯỜNG TRÊN BĂNG
GHI CTG
Khi gặp FHR Loại II hoặc Loại III
• Ngừng sử dụng bất kỳ tác nhân kích thích chuyển dạ nào
• Khám cổ tử cung
• Thay đổi tư thế của mẹ
• Theo dõi mức huyết áp của mẹ
• Đánh giá cơn gò cường tính
QUẢN LÝ BẤT THƯỜNG TRÊN BĂNG
GHI CTG
Xử trí cụ thể
• Thở oxy: không có dữ liệu về hiệu quả hoặc an toàn
• Giảm go: không đủ bằng chứng để khuyến cáo
• Truyền ối: để giảm chèn ép rốn khi có nhịp giảm bất định lặp
lại => giảm có ý nghĩa tỉ lệ nhịp giảm
• Truyền dịch hoặc Ephedrine TM trong trường hợp hạ HA
QUẢN LÝ BẤT THƯỜNG TRÊN BĂNG GHI CTG
QUẢN LÝ BẤT THƯỜNG TRÊN BĂNG
GHI CTG
QUẢN LÝ BẤT THƯỜNG TRÊN BĂNG
GHI CTG
 KẾT LUẬN

• Do độ đặc hiệu kém, EFM không được xem là yếu tố duy nhất chẩn đoán suy thai hay acidosis.

• EFM là một biện pháp tầm soát rất tốt cho các chuyển dạ có chiều hướng bình thường.

• Việc sử dụng EFM

 Tăng tỉ lệ MLT, nguy cơ sanh giúp

 Không giảm bại não và tử vong sơ sinh

 Giảm tỉ lệ động kinh