BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

KHOA NGOẠI CTCH

A. Hành Chính
1. Họ và tên: Trần Mạnh Trường
2. Ngày sinh: 21/08/2003
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Sinh viên
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Thôn 4 – Xã Eakao – Thành phố BMT – Đắk Lắk
7. Địa chỉ báo tin: Bố Trần Sĩ Vinh, SĐT: 0913352223
8. Ngày giờ vào viện: 14 giờ 10 phút ngày 13/01/2024
9. Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ 30 phút ngày 24/01/2024
B. Chuyên môn
1. Lý do vào viện
- Đau nhiều, sưng nề cánh tay (P) do tai nạn sinh hoạt
2. Bệnh sử
* Theo lời khai bệnh nhân, vào ngày 13/01/2024, bệnh nhân vật tay với em. Sau
khi vật tay, bệnh nhân vẫn tỉnh táo, đau nhiều, sưng nề cánh tay (P), không tê bì các
đầu ngón tay (P), hạn chế vận động cánh tay (P). Bệnh nhân được người nhà phát
hiện và chở đi cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Buôn Ma Thuột. Tại đây,
bệnh nhân được chụp X-quang cánh tay (P) và được chẩn đoán gãy đầu dưới xương
cánh tay (P), được xử trí bằng nẹp bột cánh bàn tay (P). Sau đó, vào 14h10p bệnh
nhân được chuyển tuyến lên Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên để tiếp tục điều
trị.
* Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng
- Toàn thân
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
+ Da và niêm mạc hồng
+ Không xuất huyết dưới da
+ Hạch ngoại vi không sờ chạm
+ Tuyến giáp không lớn
+ Dấu hiệu sinh tồn: - Mạch: 80 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 độ C
- Huyết áp: 110/60 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 57kg, Chiều cao: 170cm, Chỉ số BMI: 17.6
- Cơ quan:
+ Van đau nhiều cánh tay (P)
+ Biến dạng 1/3 dưới cánh tay (P), chưa ghi nhận vết thương
+ Cánh tay (P) sưng nề
+ Hạn chế vận động cánh tay (P)
+ Các ngón tay (P) cử động tốt, hồng ẩm, không tê bì
+ Mạch quay tay (P) bắt rõ
+ Bàn tay (P) cử động tốt
* X-quang: Gãy đầu dưới xương cánh tay (P)
* Chẩn đoán khoa phòng: Gãy kín 1/3 dưới xương cánh tay (P)
* Xử lý khoa phòng:
- Paracetamol 0,5g x 1 viên x 2 lần
- Alpha choay 4200IU 2 viên x 2 lần
* Bệnh nhân được sử dụng thuốc tại khoa:
- Ngày 14/01/2024 đến ngày 15/01/2024:
Paracetamol 0,5g x 1 viên x 2 lần (Uống 8h-16h)
Alpha choay 4200IU 2 viên x 2 lần (Uống 8h-16h)
- Ngày 16/01/2024 đến ngày 19/01/2023:
Ceftriaxone 1g x 1 lọ x 2 lần (TMC: 8h-16h)
Solumedrol 40mg x 1 ống x 2 lần (TMC: 8h-16h)
Paracetamol 0,5g x 1 viên x 2 lần (Uống 8h-16h)
Alpha choay 4200IU 2 viên x 2 lần (Uống 8h-16h)
Natri clorua 0,9% 500ml x 1 chai (TTM: 20g/p)
- Ngày 20/01/2024 đến ngày 23/01/2023:
Cloxacillin 2g x ½ lọ x 2 lần (TMC: 8h-16h)
Alpha choay 4200IU 2 viên x 2 lần (Uống 8h-16h)
Paracetamol 0,5g x 1 viên x 2 lần (Uống 8h-16h)
Natri clorua 0,9% 500ml x 1 chai (TTM: 20g/p)
* Hiện tại (24/01/2024) là ngày thứ 12 của bệnh:
- Ổ gãy cánh tay (P) đỡ đau nhiều
- Không có dấu hiệu tổn thương mạch máu và thần kinh
- Hạn chế vận động khuỷu tay (P), các ngón tay (P) cử động tốt, hồng
ẩm, không tê bì, mạch quay tay (P) rõ, bàn tay (P) cử động tốt
3. Tiền sử
a) Bản thân
- Chưa phát hiện bệnh lý
- Chưa dị ứng thuốc đã dùng
b) Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lí
4. Thăm khám hiện tại (7h00p ngày 24/01/2023)
a) Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tuyến giáp không lớn
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 100 lần/ phút
Nhiệt 37oC
Huyết áp: 110/80
Nhịp thở: 28 lần/ phút
b) Cơ quan
* Bệnh lý ngoại khoa:
- Ổ gãy cánh tay (P) đỡ đau nhiều
- Hạn chế cử động khuỷu tay (P)
- Các ngón tay (P) hồng ẩm, cử động tốt,
không tê bì
- Mạch quay tay (P) rõ
- Bàn tay (P) cử động tốt
* Cơ quan khác
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
+ Nhịp tim đều, nhịp tim trùng nhịp mạch
+ T1 và T2 nghe rõ

- Hô hấp:
+ Không khó thở, không ho
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+ Rung thanh đều 2 phổi
+ Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường
+ Phổi không nghe rale
- Tiêu hóa:
+ Không đau bụng, không nôn, buồn nôn
+ Ăn uống được
+ Thành bụng cân đối, di động theo nhịp thở
+ Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
+ Không có tuần hoàn bàng hệ
- Thận – tiết niệu- sinh dục
+ Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong
+ Chạm thận (-)
+ Bập bềnh thận (-)
- Thần kinh: + Chưa phát hiện dấu TK khu trú
+ Cổ mềm
+ Không yếu liệt chi
+ PXAS (+)
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý
5. Cận lâm sàng
a) Cận lâm sàng đã có
- X-quang khớp khuỷu tay (P) (12h37p ngày 13/01/2024)
+ X-quang khớp khuỷu tay (P) thẳng nghiêng
+ Gãy đầu dưới xương cánh tay (P)
- X-quang xương cánh tay (P) (12h39p ngày 13/01/2024)
+ X-quang xương cánh tay thẳng nghiêng
+ Gãy đầu dưới xương cánh tay (P)
- X-quang ngực thẳng (phổi CR thẳng) (7h41p ngày 15/01/2024)
+ Hình ảnh tim phổi trên phim trong giới hạn bình thường
- Siêu âm ổ bụng (7h41p ngày 15/01/2024)
+ Chưa phát hiện bệnh lý
- Điện tim thường quy (9h19p ngày 15/01/2024)
+ Nhịp xoang nhanh tần số #130 lần/p
- Siêu âm doppler tim (7h58p ngày 22/01/2024)
+ Chưa thấy tổn thương trên hình ảnh siêu âm tim
- Xét nghiệm huyết học
14h30p ngày 15/01/2024
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
WBC (số lượng BC trong một thể tích máu) tăng 12,94*10^3/μL (4,1 – 10,9*10^3/μL)
NEU ( BC trung tính) tăng 9.06*10^3/μL (1,7 – 7,8*10^3/μL)
MONO (BC đơn nhân) tăng 0,88*10^3/μL (0 – 0,8*10^3/μL)
MPV (thể tích trung bình của tiểu cầu trong một thể tích máu) tăng 10,10 fL (5 – 10fL)
PDW (Độ phân bố kích thước tiểu cầu) giảm 11,60% (12 – 18%)
+ PT (thời gian prothrombin): trong giới hạn bình thường
+ APTT (thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa): trong mức bình thường
6h01p ngày 17/01/2024
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
WBC (số lượng BC trong một thể tích máu) tăng 19,23*10^3/μL (4,1 – 10,9*10^3/μL)
NEU% tăng 79,10% (42 – 75%)
NEU ( BC trung tính) tăng 15,20*10^3/μL (1,7 – 7,8*10^3/μL)
MONO (BC đơn nhân) tăng 0,85*10^3/μL (0 – 0,8*10^3/μL)
PDW (Độ phân bố kích thước tiểu cầu) giảm 11,00% (12 – 18%)
6h41p ngày 18/01/2024
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
WBC (số lượng BC trong một thể tích máu) tăng 19,85*10^3/μL (4,1 – 10,9*10^3/μL)
NEU ( BC trung tính) tăng 14,06*10^3/μL (1,7 – 7,8*10^3/μL)
MONO (BC đơn nhân) tăng 1,35*10^3/μL (0 – 0,8*10^3/μL)
PDW (Độ phân bố kích thước tiểu cầu) tăng 18,96% (12 – 18%)
5h58p ngày 20/01/2024
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
WBC (số lượng BC trong một thể tích máu) tăng 15,27*10^3/μL (4,1 – 10,9*10^3/μL)
NEU ( BC trung tính) tăng 10,65*10^3/μL (1,7 – 7,8*10^3/μL)
MONO (BC đơn nhân) tăng 1,25*10^3/μL (0 – 0,8*10^3/μL)
- Xét nghiệm sinh hóa (14h30p ngày 15/01/2024): các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường
- Xét nghiệm miễn dịch:
14h30p ngày 15/01/2024: Anti HIV: âm tính
11h35p ngày 22/01/2024: Định lượng FT3, FT4, TSH: trong giới hạn bình thường
b) Cận lâm sàng đề nghị

- CTM: Theo dõi bạch cầu còn tang hay không để mổ KHX
6. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 21 tuổi, vào viện với lý do đau sưng cánh tay (P) do vật tay.
Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận các hội chứng và triệu chứng
+ Van đau nhiều cánh tay (P)
+ Biến dạng 1/3 dưới cánh tay (P), chưa ghi nhận vết thương
+ Cánh tay (P) sưng nề
+ Hạn chế vận động cánh tay (P)
+ Các ngón tay (P) cử động tốt, hồng ẩm, không tê bì
+ Mạch quay tay (P) bắt rõ
+ Bàn tay (P) cử động tốt
X-quang: Gãy đầu dưới xương cánh tay
7. Chẩn đoán xác định
- Gãy kín 1/3 dưới xương cánh tay (P)
8. Hướng điều trị
- Nghỉ ngơi, dinh dưỡng đầy đủ
- Kháng sinh, giảm đau, chống viêm, chống phù nề
- Mổ kết hợp xương
* Y lệnh cụ thể:
Ceftriaxone 1g x 1 lọ x 2 lần (TMC: 8h-16h)
Solumedrol 40mg x 1 ống x 2 lần (TMC: 8h-16h)
Paracetamol 0,5g x 1 viên x 2 lần (Uống 8h-16h)
Alpha choay 4200IU 2 viên x 2 lần (Uống 8h-16h)
Natri clorua 0,9% 500ml x 1 chai (TTM: 20g/p)