Малярія

• Малярія- антропонозне трансмисивне протозойне захворювання, яке

характеризується циклічним перебігом, можливістю рецидивів, котрі
проявляються приступами лихоманки, гепатоспленомегалією, анемією.
Збудниками маляріїї в людини є лише чотири види: Клас: Sporozoea
1) Plasmodium malariae- збудник чотирьохденної малярії Рід: Plasmodium
2) Plasmodium vivax- збудник трьохденної малярії
I. а) Pl.falciparum- 74%
3) Plasmodium ovale- збудник «овалє-малярії» (3х-денної) II. б) Pl. vivax- 18%
4) Plasmoduim falciparum- збудник «тропічної» малярії III. в) Pl.ovale- 3%
IV. г) Pl.malariae- 1%
(найважча,найнебезпечніша)
Plasmodium knowlesi

Рис.2. Pl.ovale на стадии трофозоита. Рис.1. Pl.falciparum при микроскопии мазка крови.
Кільцеподібний трофозоїт:
в цитоплазмі паразита
з’являється вакуоля, він
збільшується в розмірі.

Амебовидний трофозоїт:
Рухається в межах
еритроцита за рахунок
появи псевдоподій.
Збільшується, в цитоплазмі
накопичується темно-бурий
пігмент-продукт
розщеплення гемоглобіну.

Зрілий трофозоїт (шизонт):

округла цитоплазма і
втянуті псевдоподії, займає
маже весь критроцит.
Відбувається меруляція-
поділ з утворенням 6-24
мерозоїтів. Еритроцит
руйнується і мерозоїти
потрапляють у потік крові.
Морфологічна диференціація збудників малярії :

• P. vivax
У товстій краплі.
Голубі кільця збудника часто розірвані, шматочки цитоплазми набувають форми коми або пропелера.
Амебоїдні шизонти мають
вигляд окремих грудочок цитоплазми, серед яких виявляють червоне ядро ізерна пігменту. До морули
входять 16-18 мерозоїтів. Гаметоцити мають круглу або овальну форму, забарвлені
у блідо-рожевий колір, із невеликим ексцентрично розміщеним ядром.
Найхарактерніша ознака цього виду плазмодіїв – поява напівпрозорої
строми еритроцитів із збудником. У кожному полі зору видно велику кількість паразитів.

У мазку крові.
Як правило, виявляють усі стадії розвитку збудника. На стадії
кільця він займає третину еритроцита, в якому зрідка може бути 2-3 паразити.
На стадії шизонта вони набувають амебоїдної
форми з появою вакуолі, а також бурого чи золотистого пігменту.
При поділі зрілого шизонта утворюється від 4 до 20 ядер.
Гаметоцити великі, мають округлу або довгасту форму.
Уражені збудником еритроцити збільшуються в діаметрі й містять характерну зернистість Шюффнера
червоного або фіолетового кольору
• P. ovale
У товстій краплі.
Кільцеподібні трофозоїти мають цілий, а інколи й розірваний вигляд, загалом
нагадують такі ж структури, як у P. vivax, але мають ядра трохи більших розмірів.
Дозрілі
шизонти числом від 6 до 12 розташовуються безладно навколо частинок пігменту.
Гаметоцити такі
самі, як у P. vivax.
У мазку крові.
Інвазовані еритроцити збільшені в розмірах і мають овальну форму.
Кільця і шизонти за розміром такі самі, як у P. vivax, але ядра паразитів набувають
більших розмірів.
Псевдоподії й вакуолі на цій стадії розвитку збудника не утворюються.
Частинки пігменту темно-бурого кольору розташовані безладно по всій цитоплазмі
(зернистість Джеймса). У
морулі розміщені 6-12 мерозоїтів. На цій стадії розвитку пігмент вже збирається в
купки, які розміщені ексцентрично. Навколо них безладно розташовані мерозоїти.
• P. malariae
У товстій краплі.
Вигляд кільця такий самий, як у P. vivax.
Шизонти частіше мають округлу форму і значно рідше довгасту.
Цитоплазма наповнена великою кількістю темних пігментних грудочок.
На стадії морули утворюється від 6 до 12 мерозоїтів.
Гаметоцити такі ж, як у P. vivax, їх діаметр не перебільшує розмірів нормального
еритроцита. Строма інвазованих еритроцитів у товстій краплі не проглядається.
У мазку крові.
На стадії кільця в еритроциті є лише один паразит, який має неправильну форму, займає
1/3-1/4 діаметра еритроцита і дуже подібний до кільця P. vivax. Шизонти
правильної круглої форми і лише невелика частина з них набуває вигляду стрічки, тоді
паразит витягується впоперек еритроцита. З
одного боку його знаходиться довгасте ядро, з другого – зерна пігменту у вигляді грубих
темних грудочок (зернистість Цимана). Морула
найчастіше складається з 8 мерозоїтів.
Гаметоцити за своєю формою подібні до аналогічних структур у P. vivax, але дещо менші
за розмірами. У тонких мазках крові вони взагалі виявляються в малій кількості,
• P. falciparum
У товстій краплі.
У перші дні хвороби виявляються лише характерні дрібні кільця або кільця і гаметоцити. Інколи цитоплазма кілець
розривається і розташовується з обох боків від ядра (“крила ластівки”). Досить часто спостерігаються і розриви ядер.
Якщо у препараті дуже мала
кількість паразитів, необхідно повторити аналіз через 12-24 год.
Важливо пам’ятати, що шизонти можна виявити лише при тяжких перебігах захворювання.
Гаметоцити P. falciparum мають характерну півмісячну форму, особливо якщо вони розташовані по
периферії краплі або в найтонших її ділянках. Саме за морфологічними особливостями гаметоцитів найімовірніше можна
поставити діагноз тропічної малярії.
У мазку крові.
У периферичній крові знаходяться лише кільця. Вони мають найменші розміри. Діаметр кілець становить всього 1/8 розміру
еритроцитів. Ядро виглядає маленьким, круглим, навколо нього є дуже тоненький обідок цитоплазми. Більш дорослі
кільцеподібні трофозоїти мають дещо більші розміри (1/3діаметра еритроцита), товстіший обідок цитоплазми, який різко
звужується біля ядра. Такі морфологічні особливості збудника тропічної малярії утруднюють його диференціацію від інших
видів. У еритроцитах
із кільцевими трофозоїтами при забарвленні протягом більше години часом виявляють невелику кількість азурофільних
пігментних часточок (зернистість Мауера). Шизонти в тонких мазках практично не
виявляються. Вони зустрічаються лише при розвитку коматозного стану, що є загрозливою прогностичною ознакою. Ці форми
паразитів також малі за розміром, а за формою подібні до шизонтів P. malariae. У них швидко зникають вакуолі, а грудочки
пігменту інтенсивно забарвлені в чорний колір.
Морула містить 12-24 дрібних мерозоїтів, які розташовані безладно.
Гаметоцити P. falciparum мають бананоподібну форму з центрально розташованим ядром. Вони майже
цілком заповнюють еритроцити й деформують їх. У тонких мазках гаметоцити можуть розташовуватись і вільно між
клітинами крові. Строк розвитку гаметоцитів в декілька разів перевищує тривалість шизогонії. Вони появляються в
периферичній крові на 8-10-й день після виявлення кільцеподібних трофозоїтів і продовжують поступати в кров протягом
кількох тижнів, навіть після зникнення клінічних симптомів хвороби. Досить часто при тропічній малярії в тонких мазках крові
 Епідеміологія малярії

Малярія- антропонозна інфекція.

I. Джерелом збудника інфекції є – людина
(хворий/паразитоносій) Малярій-
ний пояс

II. Механізм передачі- трансмісивний

IIа. Шлях передачі- гемотрансфузійний

III. Сприйнятливий контингент- все населення

Сезонність- літньо-осіння (відповідає сезону активності
комарів-преносників)
Імунітет- нестійкий, нестерильний.
 Для реалізації життєвого циклу малярійного плазмодію потрібно два
хазяїна:

Проміжний господар - людина Остаточний господар-самка

комара роду Anopheles.
Відбувається шизогонія (безстатеве розмноження) Відбувається гаметогонія
та частково гаметогонія (початкові стадії) (статеве розмноження)
 1. Потрапляння збудника в організм людини
Малярійний плазмодій (спорозоїт) потрапляє напряму в кров зі слюною при укусі
зараженого комара. (можливе потрапляння в організм відразу шизонтів при
переливанні зараженої крові,тоді цикл розвитку паразита буде іншим.

2. Потрапляння збудника в печінку

Малярійний плазмодій, потрапивши в кровотік, починає «пливсти» за течією.
Еритроцити він уражати поки не може (йому необхідно пройти відповідні стадії
претворення), для цього йому необхідно розмножитися в тканинах печінки.
З током крові збудник потрапляє в печінку і заражає гепатоцити.

3. Стадія печінкової шизогонії

В гепатоцитах відбуваєтьсяпертворення збудника. Він збільшується в розмірах,
багатократно ділиться, утворюються мерозоїти. Подібна фаза триває в средньому від
5-8 (Pl.falciparum,vivax) до 9-16 суток (Pl.ovale, Pl.malariae).

4. Стадія еритроцитарної шизогонії

Мерозоіти покидають печенку і з током крові можуть потрапляти в еритроцити,
починаючи фазу еритроцитарної шизогонії. Збудник розмножується в еритроцитах, при
цьому «з’їдаючи клітину», поглинаючи гем, змінюється структура мембрани еритроцита,
він стає менш гнучким і осідає настінці судини, «прилипаючи» до неї.

5. Вихід збудника з еритроциту і розвиток малярійних пароксизмів

Еритроцит гине (відбувається гемоліз), збудник покидає клітину. Додатково виділяються
продукти розпаду і життєдіяльності паразита (пірогени), що обумовлює виникнення
приступа лихоманки (малярійного пароксизму)
 В організмі комара

1. Потрапляння збудника в організм комара

Малярійний плазмодій потрпляє в організм комара
при укусі хової малярією людини, після чого
потрапляє в його шлунок.

2. Розвиток збудника в шлунку комара

В шлунку комара малярійний плазмодій проходить
низку перетворень.Спочатку усворюється зигота,
потім оокінета, ооциста.

3. Утворення спорозоїтів
Відбувається утворення сотень нових спорозоїтів

4. Міграція спорозоїтів в слинні залози комара

Відбувається переміщення спорозоїтів в слинні
залози комара. Саме зі слюною комара спорозоїти
потрапляють в організм (кров)людини,після чого весь
цикл поторюється знову.
Гаметоцити-статеві форми малярійних
плазмодіїв, які поділяються на жіночі-
макрогаметоцити(12-14 мкм, великі зерна
пігменту, ядра невеликі, забарвлюються у
червоний і розташовуються біля краю) і
мікрогаметоцити (менші, цитоплазма
блідіша, ядра крупніші,розташовані в цетрі)
 Клінічна картина малярії (початок)
1. Інкубаційний період
Відсутні клінічні прояви. В цей період малярійний
плазмодій потрапляє в кров, перетворюється в
гепатоцитах, виходить в кров’яне русло, заражає
еритроцити, розвивається в них.
Тривалість інкубаційного періоду:
а) В средньому- 1-3 тижні
б) При трьохденній (Pl. Vivax) і овалє-малярії (Pl. Оvale)
інкубаційний період може збільшуватися до декулькох
років (1-2 роки).
Це пов’язана з тим, що при даних формах можливе
формування гіпнозоїтів.
2. Продромальний період
При малярії продромальний період характерний
лише для двох форм- трьохденної (Pl.vivax) и
овалє-малярії (Pl.ovale).
Прояви продромального періоду:
Скарги: головний біль (іноді без чіткої
локалізації),загальна слабкість, суглобові та
м’язові болі.
Об’єктивно:блідість шкірних покривів,можливе
незначне зниження артеріального тиску,
тахікардія.
Тривалість: від кількох годин до 3-4 днів
I. Гарячково-інтоксикаційний синдром
Обумовлений виходом малярійних плазмодіїв із
еритроцитів, виділенням продуктів їх життєдіяльності
(пірогени), розпадом еритроцитів
Сильним пірогеном является гем- структурна частина
гемоглобіну.

Лихманка при малярії – головний симптом

захворювання.
Тип лихманки – інтермітуючий (виделяють декілька фаз).
 Характеристика пароксизму при малярії
Стадії:
1. Озноб
Буває різної інтенсивності - від легкого «позноблювання» до сильного
ознобу. Тривалість- від 30 хвилин до 1-2 годин.
Скарги:загальна слабкість, постійневідчуття холоду.
Об’єктивно: бліда, ціанотична, сухая шкіра, можливий вид «гусячої»
пароксизм
шкіри.
2. Жар
Основна стадія малярійного пароксизму- температура 39-40°С.
Тривалість-кілька годин. период
апирексии
Об’єктивно: сухі, гарячі шкірні покриви,головний біль, можливі
порушення свідомості.
3. Пітливість
Критичне падіння температури, організм інтенсивно «віддає» тепло в
вигляді поту.
Тривалість-кілька годин.
Після малярійного пароксизму наступає період апірексії.
 Особливості пароксизмів при різних формах малярії
1. Трьохденна малярія (Pl.vivax):
а) весь «комплекс» (приступ+ період апірексії) займеє двоє суток-
інтервал між приступами 48 годин. Тривалість лихоманки 6-10
годин.
б) збільшення печінки, селезінки відбувається рано - через 1-2
приступи.
в) можливі рецидиви ( в т.ч обумовлені «розвитком» гіпонозїтів)-
навіть через кілька місяців.
г) приступи починаються перважно вранці/вдень

2. Овалє-малярія (Pl.ovale):
а) протікає дуже схоже з попердньою (приступи кожні 48 годин).
Тривалість лихоманки- 6-10 годин.
б) можливий подовжений інкубаційний період – від 2 міс до 2 років
в) часто приступи виникають у вечірній час, проходять лекше.
 Особенности пароксизмов при различных формах малярии
3. Чотирьохденна малярія (Pl.malariae):
а) Приступи кожні 72 години. Тривалість лихоманки - 12-14 годин.
б)приступ починається в серениді дня, важкий, довгий період
ознобу, у пацієнтів часто порушується свідомість (галюцинації,брєд)
в) гепато, спленомегалія розвивається пізніше- через 2-3 тижні (5-7
приступів)

4. Тропічна малярія (Pl.falciparum):

а) відсутність циклічності-приступи можуть тривати сутками, а
періоди апірексії наступають рідко.
Тривалість лихоманки- 3-8 днів.
б) дуже важко переноситься пацієнтами- довготривала лихоманка
снесилює організм
в) гепато, спленомегалія формується рано- на 2-3 день хвороби.
г) приступ може початися будь-коли (немає певної закономірності)
II. Гепатоліенальный синдром

Прояви: збільшення печінки та селезінки

Дана ознака виявляється об'єктивними

методами (пальпація), іноді може бути
вираженою дуже значно (спленомегалію видно
«неозброєним» оком) або дуже слабко (але
виявляється за допомогою інструментальних
методів) - УЗД, КТ, МРТ і т.д.

Патогенез: перевантаження синусоїдних

капілярів еритроцитами

КТ-картина органов брюшной полости (слева- норма, справа- спленомегалия)

III. Анемічний синдром

Зумовлений гемолізом еритроцитів внаслідок їхнього

руйнування.
Прояви (скарги): неспецифічні (загальна слабкість,
запаморочення, шум у вухах)
Об’єктивно: тахікардія, задишка
 Признак/збудник P. vivax P. ovale P. malariae P. falciparum

Інкубаційний період 8-16 днів 8-16 днів 20-40 днів 9-14 днів
(у випадку утворення (у випадку утворення
гипнозоїтів- до 2 років) гипнозоїтів- до 2 років)

Періодичність приступів Кожні 48 годин Кожні 48 годин Кожні 72 години Залежність відсутня
лихоманки
Температурна залежність 40-41°С 38-39°С 39-40°С 38-39°С
Початок пароксизму Ранок Вечір Опівдні Ближче до вечору
Тривалість пароксизму 6-10 годин 6-10 годин 10-14 годин 24-36 годин, можливо
до 3-7 суток
Спленомегалія В перший тиждень В перший тиждень 2-3 тиждень хвороби В перший тиждень
хвороби хвороби хвороби
Анемія Виражена Виражена Не виражена Не виражена
Ускладнення Рідко Рідко Рідко Часто
 Ускладнення малярії

Можна поділити на дві групи

Специфічні Неспецифічні

1. Малярійна кома 1. Пневмонія

2. Малярійний алгід 2. Піелонефрит
3. Гемоглобінурійна лихоманка 3. Абсцеси
4. Розрив селезінки
5. Гостра печінкова недостатність
6. Вторинна гіпохромна анемія
 Діагностика малярії
Мікроскопічне дослідження
Основний метод діагностики малярії
Методика: препарат крові окрашується
за Романовським-Гімзою.

Існує два типа мікроскопічного дослідження:

а) метод «товстої краплі»-дозволяє виявити плазмодія, але не

ідентифікувати його вид
б) метод «тонкого мазка»- дозволяє ідентифікувати вид плазмодія
Трофозоїт Pl.falciparum Кільцевидний трофозоїт (1) і шизонт (2)
Зрілий шизонт (1) і трофозоїт (2).
 Серологічні методи діагностики малярії
Визначення рівня протималярійних антитіл в сироватці крові пацієнта

Не проводится!
(низька чутливість, спацифічність і інформативність)
Виявлення антигенів малярійних плазмодіїв

Принцип: імунохроматографія
Оснований на виявленні специфічного антигена
Pl. falciparum (HRPII) і пан-малярійного антигена
(характерний для всіх плазмодіїв)

Дозволяє лише підтвердити діагноз «малярія» і

особливо малярія, визвана Pl.falciparum
Лікування малярії включає в себе:

1. Немедикаментозне лікування:
а) режим: в гострий період -ліжковий режим
б) дієта: повноцінне харчування.

2. Медикаментозне лікування:
а) етіотропна терапія (противомалярійні препарати)
б) патоегенетична терапія
в) симптоматична терапія
 Етіотропна терапія
Протималярійні препарати за «точками» дії поділяються на такі групи:
1. Гематошизотропні (ті, які чинять згубну дію на еритроцитарні шизонтні
форми плазмодіїв): хлорохін, гідроксихлорохін, мефлохін, хінін, хінідин,
амодіахін, галофантрін, люмефантрін, хлорпрогуаніл (бігуанід),
піронарідін, сульфадоксин + піріметамін, атовахін (атоваквон) +
прогуаніл, тетрациклін, доксициклін, кліндаміцин, препарати
артемізиніну (артеметр, артезунат, дігідроартемізин, артемотіл).
2. Гістошизотропні (ті, які вбивають тканинні шизонтні форми
плазмодіїв): примахін, тафенохін (тафеноквін), слабкіше — піріметамін,
прогуаніл і хлорпрогуаніл. Ці препарати доцільні тільки при вівакс- і
овале-малярії, при яких існують брадізоїти в гепатоцитах і можуть
виникати пізні прояви.
3. Гамонтотропні (ті, які знешкоджують гамонти і блокують спорогонію):
піріметамін, примахін, хінін, хлорохін, гідрооксихлорохін. Боротьба з
гамонтами доцільна при тропічній малярії, тому що саме гамонти цього
виду можуть існувати в крові 5-7 діб навіть після закінчення
еритроцитарної стадії, тоді як гамонти інших збудників малярії, якщо не
потрапили в організм комара, гинуть вже через кілька годин після їхнього
утворення.
 Профілактика малярії
1. Неспецифічна профілактика:
а) Використання спеціального одяку, репелентів, захист житла від
комарів (противомоскітні сітки);
б)Знищення місць виплоду комарів, створення неблагоприятних
умов для їх життя (висушування боліт)
в) Профілактичний прийом противомалярійних препартів при
в’їзді в ендемічну територію (доксициклін чи мефлохін)

2. Специфічна профілактика: не розроблена