BỆNH ÁN NGỘ ĐỘC

CẤP
NHÓM 1 - 20DYK1B
GVHD: TS Trần Minh Giang
 I. Hành chính

Họ tên : NGUYỄN THỊ M.

Giới tính: Nữ Tuổi: 29
Địa chỉ: Q. Bình Thạnh – TP HCM.
Nghề nghiệp : Nhân viên văn phòng.
Ngày nhập viện: 9h12p, ngày 10 tháng 04 năm
2024
Khoa ICU – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
 II. Lý do nhập viện:

Uống 30 viên paracetamol.

 III. Bệnh sử:
• Khoảng 1 tháng trở lại đây, BN cảm thấy chán ăn mệt mỏi, suy nghĩ tiêu
cực, nhiều lần có ý định tự tử.

• Cách nhập viện 2h, BN uống 30 viên Paracetamol (500mg/viên), bệnh nhân
uống 3 lần, 1 lần 8-10 viên. BN không uống thuốc nào khác. Sau uống
khoảng 5 phút thì bệnh nhân lấy tay móc họng để nôn, nôn 3 lần, mỗi lần
nôn cách nhau khoảng 10 phút và nôn ra khoảng 200ml dịch trong lẫn
những bợn trắng nhỏ li ti, không lẫn thức ăn, máu.Sau 1h, BN được người
nhà đưa đi cấp cứu, tri giác bệnh nhân tỉnh => nhập BV NDGĐ.

• Trong quá trình bệnh:

Bệnh nhân không hoa mắt chóng mặt, không sốt, không lạnh run hay vã mồ
hôi, không vàng da vàng mắt, không đau bụng, co giật, không tăng tiết nước
bọt hay nước mắt. BN không đi tiểu hay đi tiêu suốt khoảng thời gian sau
uống thuốc.
Tình trạng lúc nhập viện: 10/04/2024

Tại khoa cấp cứu:

- BN tỉnh tiếp xúc tốt

-Không rối loạn tri giác.
-BN được xử trí rửa dạ dày.
-Uống than hoạt tính.
 Diễn tiến sau n h ậ p viện:

10-12/04:BN tỉnh, tiếp xúc tốt,

Tại khoa ICU không đ a u đầu, được cho uống
Sinh hiệu: N-acetylcystein, truyền sodi um
Mạch: 82 lần/phút.
chloride 0,9% 250ml 1 chai.
Nhiệt độ: 37 C
HA: 120/70 mmHg.
Thở 20 lần/phút. BN n ô n ra dịch vàng khoảng
SpO2: 98%. 500ml, nước ti ể u vàng, chưa đi
tiêu.
 IV. Tiền căn:
1. Bản t h â n :
a)Nội khoa:
Bệnh n h â n được chẩn đoán u nang buồng trứng cách đây 2 tháng tại
bệnh viện Hùng Vương.
b)Ngoại khoa:
Phẫu t h u ậ t u nang buồng trứng cách đây 3 t u ầ n tại bệnh viện Hùng
Vương.
c)Thói quen sinh hoạt:
Không h ú t thuốc lá, không uống rượu bia.
Dị ứng: chưa ghi n h ậ n dị ứng với thức ăn, thuốc.
-Gia đ ì n h :
Chưa ghi n h ậ n bất thường.
 V. Lược qua các cơ
quan(13/04/2024) :
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, đ á n h trống ngực.
- Hô hấp: không khó thở, không ho, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Tiêu hóa: không tiêu chảy táo bón, không còn nôn
- Tiết niệu: tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
- Thần kinh: cổ mềm, không dấu t h ầ n kinh đ ị n h vị.
- Cơ xương khớp: không giới h ạ n vận động.
 VI. Khám(13/04/2024):
A.Tổng quát:
Bệnh n h â n t ỉ n h tiếp xúc tốt
Sinh hiệu :
Huyết áp: 120/80 mmHg
Mạch : 90 l ầ n / p h ú t
Nhiệt độ : 36,5 C
Nhịp thở 18 l ầ n / p h ú t
Tổng trạng:
Cân nặng:65 kg

Chiều cao:165cm

BMI:24=> thể trạng

thừa cân.
- Da niêm hồng.
- Không ban da,
B. Cơ quan
1. Đầu mặt cổ :
- Cân đối, không biến dạng, không u bướu
- Mắt, mũi, tai không dịch tiết
- Củng mạc m ắt không vàng
- Lưỡi sạch, không chảy máu răng miệng
- Tuyến giáp không to
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45 độ
- Khí quản không lệch
- Hạch ngoại biên sờ không chạm
2. Lồng ngực :
- Cân đối di động theo nhịp thở, không h ì n h thùng, không lõm, các khoảng gian
sườn không giãn rộng.
-Không u, không sẹo, không t u ầ n hoàn bàng hệ, không phù áo khoác, không sao
mạch, không xuất huyết dưới da.
Không điểm đau khu trú, không dấu lép bép dưới da.
-Tim :
Mỏm tim ở khoang LS V đường trung đòn trái, không rung miêu,dấu nảy
trước ngực (-), dấu Hazer (-)
Nhịp tim đều tần số 98 lần/phút, T1 T2 nghe rõ.
Không có tiếng tim, âm thổi bất thường

-Phổi :
Thở 18 lần/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Rung thanh đều 2 bên.
Gõ phổi trong.
Rì rào phế nang đều hai phế trường.
Không rale, không tiếng cọ màng phổi.
3. Bụng :
Cân đối, di động theo nhịp thở, không xuất huyết dưới da.
Bụng không to, không tuần hoàn bàng hệ.
Có nhu động ruột, không nghe âm thổi dọc theo đường đi của động mạch chủ bụng và
động mạch thận.
Sờ: Bụng mềm, rung gan (-),Mac burney(-).
Gõ trong khắp bụng.
Gan lách không sờ không chạm
Thận: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
4. Thần kinh:
-Glasgow: 15đ
-Dấu màng não (-)
-Dấu rung vẫy(-).
-Không dấu thần kinh định vị.
5. Cơ xương khớp:
-Cột sống không gù vẹo.
-Không thoái hóa, không đau nhức các khớp, không biến dạng.
-Sức cơ, phản xạ gân cơ bình thường.
VII. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 29 tuổi nhập viện vì tự độc paracetamol giờ thứ 2, qua
hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

Triệu chứng cơ năng:

- Uống 30 viên paracetamol
- Nôn

Triệu chứng thực thể: Chưa ghi nhận

 VIII. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán sơ bộ:

·Ngộ độc paracetamol cấp giờ thứ 2/TD biến chứng suy gan cấp.

2.Chẩn đoán phân biệt: Không có

BIỆN LUẬN

Ngộ độc paracetamol:

+Bệnh nhân nhập viện vì uống 30 viên paracetamol, 500mg/viên=>Thỏa liều
ngộ độc paracetamol.
+Lâm sàng:sau uống 5 phút thì bệnh nhân đã móc họng và nôn ra khoảng
600ml dịch/3 lần nôn.Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân không đau đầu
chóng mặt,không vàng da vàng mắt,không co giật hay tăng tiết nước bọt,tri
giác bệnh nhân tỉnh,không đau bụng.
=>Theo dõi ngộ độc paracetamol biến chứng suy gan cấp
=>Đề nghị định lượng AST,ALT, KMĐM,định lượng paracetamol trong
máu,siêu âm bụng.
 IX. Cận lâm sàng:

2. Đề nghị CLS:
•Thườngquy:
+ CTM.
+ Sinh hóamáu(Glucose, AST, ALT, Ure, Creatinin, eGFR).
+ Ion đồ, chức năng đông máu
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ X- Quang ngực thẳng.
+ ECG.

• Chẩn đoán:
Siêu âm bụng, khí máu động mạch,định lượng paracetamol máu.
2./ Kết quả
CLS:
Công thức
máu
10/04/2024
 SIÊU ÂM BỤNG
Siêu âm bụng tổng quát:
+Gan không to, nhu mô đồng nhất, bờ đều, không sang thương khu trú, tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch gan không dãn
+ Đườngm ậ t trong và ngoài gan không dãn, không có sỏi.
+ Túi m ậ t không to, t h à n h không dày, không thấy sỏi.
+ Tụy không to, cấu t r ú c đồng n h ấ t .
+ Lách không to, cấu t r ú c đồng n h ấ t
+ Thận ( P), ( T) không sỏi không ứ nước.
+ Bàng qu a n g t h à n h không dày, không có sỏi
+ Dịch ổ bụng lượng ít 2 bên hố chậu.
+ Tửcung: Có khối echo kém d= 5 0 m m
+ P h ầ n phụ: Bên tr á i có khối echo trống= 80* 112mm.

KẾT LUẬN:
U xơ tử cung, n a n g buồng trứng trái, dịch ổ bụng lượng ít.
 X. Chẩn đoán xác định:

Ngộ độc paracetamol cấp giờ thứ 2/TD biến chứng suy gan cấp.