根本原因分析法

Root Cause Analysis (RCA)

 主 要 内 容
RCA 的概念

RCA 的基本原理

RCA 的四个阶段

RCA 案例应用
当意外 / 事故发生后，您会面临什么选择？
？选择忽略未遂事件
因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失 ( 仍然 ) 的事情。这个选择
是小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机
会，防止它们将来伤害到我们

？选择找出谁要为事故受责和受罚
当你们组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告事故，
除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问
题，实际上这是非常耗成本的方法

？关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件
我们可以用行动表明，组织的目的是为了修正问题，而不是为了怪责。
当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域 - 整个团体的机能
将更完善。
如何关注每一个意外事件？
从而找出问题所在！
 根本原因分析 RCA
 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方
法将分析重点放在整个系统及过程的改善方
面，而非仅限于个人执行上的检讨
 根本原因分析法（ RCA ）的起源
 根本原因分析法（ RCA ）起源于美国海军核
部门。 1979 年三里岛核反应堆溶化及随之而
来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，
促使 RCA 在核工业及政府核武器研究领域得
到广泛的传播。经过 30 年的发展，根本原因
分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电
力、制造等行业，被证明是非常实用有效的
事故分析方法。
 根本原因分析法（ RCA ）的起源
 在医疗界运用起步较晚，美国 JCAHO 1997
年才引用至医院不良事件调查。经过根本原
因分析，可以了解造成医疗不良事件的过程
及原因，进而检讨并改善流程以减少失误再
次发生。根本原因分析法强调找出事件在诊
疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊
疗流程相关的系统性根本原因。近年来，国
际医疗界已认同 RCA 是提升病人安全的重要
方法之一，但国内还没有得到有效推广。
RCA 的基本原理——瑞士乳酪理
论 防线上的空洞可根据
原因区分为前端诱发
性失误和后端潜在性
失误。前端诱发性失
误主要发生于工作人
员的不安全行为、仪
器设备失常等状态，
其错误容易被发现。
后端潜在性失误归因
于流程设计不当、管
理错误、不正确的操
作、组织问题等。潜
在性失误相对于诱发
性失误更容易造成安
全上的威胁，因此，
修复潜在性更为重要。
错误发生模式
 进行 RCA 的主要目标
是要发掘
 问题：发生什么事？
 原因：事情为什么会到地步？（提问为什么发生当前情
况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，把问题
引向深入，直至发现根本原因）
 措施：如何可预防再发生类似事件？（找出改变根
本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找
出改正的办法，也有助于改善和提高）
 RCA 的进行阶段
第一阶段 个案发生过程 第二阶段 近端原因为何
● 组织 RCA 小组 ● 寻找所有和事件可能的原因
● 定义要解决的问题 ● 时间及流程确认
● 资料收集 ● 操作人为设计等因子分析

第三阶段 根本原因的确认
第四阶段 设计并执行行动计划
● 问为什么 / 如何引起
● 发展改善行动
 第一阶段：进行 RCA 前的准备
 步骤一：组成 RCA 团队
 对于严重异常事件
 组织一个小组
 事件发生流程中的一线人员
 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人
 最好不超过十个人
 成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧
 组织者为 RCA 运作的主要负责人（要有相关专业
知识并能主导团队运作）
第一阶段：进行 RCA 前的准备
 对于轻微之异常事件：
 可考虑由单一个人进行，如护士长或质量管
理人员
 要求：具有独立调查能力、客观性、有优秀
的分析技巧
第一阶段：进行 RCA 前的准备
 步骤二：事件调查与资料收集
 事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证，
避免重要细节随着时间而淡忘。
 资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、
发生地点和方法流程等内容。
 第一阶段：进行 RCA 前的准备
 步骤三：事件还原并确认问题
 首先要详细地叙述事件的发生始末 ( 包括人、
时、地、如何发生 ) ，同时利用“叙事时间
表”“时间表”“时间序列表”等工具来确
认事件发生的先后顺序。
 做错什么事
 造成什么结果
 不是直接放在“为什么会发生”
 第二阶段 找出近端原因
 列出可能造成事件的护理程序、执行过程是
否与设计相一致，另一方面评估设计的操作
程序是否有问题；
 列出事件的近端原因 ( 人为因子、技术因子、
设备因子、可控制及不可控制的外在环境因
子、其他因子 ) ；
 再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因
做即时的介入措施。
 第二阶段 找出近端原因
 此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发
生该事件最直接相关的原因。
 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树”
和“推移图”等工具来找出近端原因。
 第三阶段 确认根本原因
 从系统因素中筛选出根本原因：
 当此原因不存在时，问题还会发生吗？
 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？
 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？
 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因
 列出与事件相关的组织及系统分类 ( 人力资源系统、资讯管
理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统 ) ；
 从系统因子中筛选出根本原因；
 确认根本原因间的关系。
第四阶段 制定和执行改进计划
 鱼骨图分析法
 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头
脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按
相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标
出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼
骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种
透过现象看本质的分析方法。
 头脑风暴法（ Brain Storming——BS ）：一种通
过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出
问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS 有四大
原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
 鱼骨图绘制
A 、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），
画出主骨
 B 、画出大骨，填写大要因
 C 、画出中骨、小骨，填写中小要因
 D 、用特殊符号标识重要因素
 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成 60 度夹
角，中骨与主骨平行
1 对于每一个主分支问 5 次 “为什么”…
找出潜在的根本原因使鱼骨丰润起来…关注
实际发生的事情 ，不要想当然 .
2 继续挖掘鱼骨图分支直到得到可验证的，
特定的，可对之采取行动的根本原因为止，
集合全员的知识与经验：脑力震荡法
3 检查逻辑
从 鱼头到主分支再到末分支 来问“为什么？”
 符合情理吗 ?
 是否完全 ?
从 末分支到主分支再到鱼头 来说 “… . 引起… .”
 符合情理吗 ?
 是否完全 ?
4 可按特性绘制多张鱼骨图
BD 公司制造的输液鱼骨图
根本原因分析（ RCA ）案例应用
 案例资料：患儿，郭某，男， 5 岁，入院诊断：
先天性心脏病、房间隔缺损。 2009 年 6 月 30
日郭某手术日，因凌晨 00:00 禁食水，于 9 点
多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到
饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发红，
护工发现后 , 通知护士，给予冷水袋冷敷后约
30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于 12 ： 0
0 病人前往手术室时，眼睑下微红面积 3cmx2
cm ，其中有 0.2cmx0.4cm 颜色较深。
 RCA 前的准备
成立 RCA 小组，确立调查的时间点为手术
日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。
收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为
患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日
白班的护理人员及护工，患儿的家长，病房
护士长等。
 找出近端原因
 原因之一：护士忙于进行上午的集中治疗工作，无
时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护工；
 原因之二：护工清点病服。离开患儿时未把床挡上
到最高，以致患儿可以下床；
 原因之三：未对家属进行安全宣教，以致家属在探
视时自行插上饮水机的电源；
 原因之四：交接班时未把安全列入交接班内容，以
致未发现饮水机接电源；
 原因之五：患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致患
儿口渴时有容器盛水。
 患儿烫伤案例鱼骨图

设备 护工人员短缺 人
年龄小 为
重视不够
饮水机插电源 什
护理人员 病人
床挡未上到最高 么
安全隐患意识差 无自我防护意识
患
无相关的健康宣教 儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌 会

患儿监护责 无人看护 烫
任不明确
伤
制度 环境
 确认根本原因
RCA 分析，患儿烫伤的根本原因是：
 根据

看护患儿的职责没有明确规定；
未对相关人群进行安全防范的针对性教育；
 改善措施
针对根本原因提出改善措施：
 即建立照看患儿人员责任制；
 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
并作为常规、持续性的培训；
 加强病房管理，列入年终考核计划。
 RCA 的积极作用
 改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺
点。
 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺
点，并采取正确的行动。
 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验
及知识得以被同行业间参考，可先做事前的防范，
预防未来不良事件的发生。
 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括学
要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完
整的资料库。
 护理不良事件的防范是一个比较复杂的过程，它与
人为因素、设备因素、可控制度及不可控制的外在
环境因素等密切相关
 根本原因分析法可对护理不良事件形成的多种因素
进行分析，从而达到以系统改善为目的，而非将问
题归结于个人行为，使护理人员能够更加深入而且
广泛地了解造成失误的过程和原因，从而改进工作
程序以减少失误的发生
 所以通过根本原因分析可以制定出切实可行的工作
流程，不断提高护理安全质量。
 RCA 的核心价值
 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人
执行上的咎责。
 找出预防措施上的工具。
 避免未来类似事件再发生。
 最终成果要产出可行的“行动计划。
 营造安全文化的过程之一。
 RCA 成功要素

 领导阶层的支持与参与
 团队运作的实际功能发挥
 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
 医疗护理工作环环相扣！
 医疗护理安全人人有责！
 任何阶段、任何工作人员都是关键！