根本原因分析法

（ RCA ）
Root Cause Analysis

睡眠科 刘雪婷
 培训目标
1. 知识与技能目标：通过本节课程的学习，使听
课人员能初步认识、了解 RCA 。

2. 过程与方法目标：通过本节课程的学习，使听
课人员能从不良事件中找出根本原因的能力得到
提升。

3. 情感态度与价值观：通过本节课程的学习，使
医护工作者的责任心、慎独精神得到锻炼与培养。
 01 RCA 的简介
RCA Brief introduction

02 RCA 的主要目标
RCA primary objective

目录 03 RCA 的具体步骤
RCA concrete step

CONTENTS 04 案例
Example of case
 PART 01
RCA 的简介
 什么是 RCA? （一）

每一个问题的发生都是有原因的
任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：

人员受伤 摔倒 地面湿 阀门漏水

没有维修 密封失效

根本原因分析（ RCA ）
就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期望结果
或事件的原因。
通过采取措施处理这个 / 这些原因能够避免事件再度发生或大
大降低该事件发生的几率。
 什么是 RCA ？
（二）
——— 根本原因分析（ Root Cause
Analysis ）
 是一种医疗不良事件分析工具，一种回顾性的失误原因分析法
 当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及
环境的因素
 逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的
表征。
 RCA 要探讨的是系统面、流程面的问题，重点放在整个系统及
过程的改善，而非对个人的谴责。
RCA 的起源

起源于美国海军核部门

通过对已发生的事故进行分析调查

找出事故发生的根本原因

以及会引发该事故再次发生的潜在原因

通过执行有效的纠正措施

达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。

既能用于处理 又可用于处理
突发的重大事故 长期出现的异常状态
 …

RCA 的好处 四是：可了解部门缺少

一是：改变过去只
哪些资料，从而帮助建
针对具体事件，治
立健全医疗护理不安全
标不治本的缺点；
事件资料库。

二是：帮助找出操作
三是：通过同行间的资料
流程和系统设计上的
分享和经验交流，可预防
风险或缺陷，并采取
未来不安全事件的发生；
正确行动；
 RCA 的核心价值

最终成果
要产出可行的
「行动计划」

分析者着眼于整个系统及过程面，
找出预防措施的工具。
而非个人执行上的咎责。

避免未来类似事件再发生。 营造安全文化的过程之一。
 什么时候使用 RCA?

根据医院的要求自行确定
推荐：
 医疗安全问题
 医疗不良事件发生后
 医疗事故发生后
 发生频次较高的差错事件
 PART 02
RCA 的主要目标
Fresh business general template
Applicable to enterprise introduction, summary report, sales marketing, chart dataa
 进行 RCA 的主要目标
是要发掘

问题： 原因： 措施：

事情为什么会进行到此地步 ? 如何可预防再次发生类似事件 ?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根
发生什么事 ? （提问为什么会发生当前情况， 并对可 本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。
能的答案进行记录。 然而，再逐一对每 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住
个答案问一个为什么，并记录下原因。 对每一个业已找出的原因也要进行评估，给
通过反复问一个为什么，能够把问题逐 出改正的办法，因为这样做也将有助于整体
渐引向深入，直到你发现根本原因。 ） 改善和提高。 ）
 PART 03
RCA 的具体步骤
RCA 的具体步骤

Step1 ：确立问题
Step2 ：组成任务团队
Step3 ：还原现场
Step4 ：定义问题
Step5 ：找出近端原因
Step6 ：确认根本原因
Step7 ：设计并执行改善行动
Step8 ：衡量改善成效
Step9 ：后续行动
 在开始进入 RCA 的实际步骤前，
让我们先提供一个案例作为进入 RCA
的导引，并在后面的各个段落，继续
将这个例子加以引申。
 PART 04
范例事件
一位八十岁老伯，因为胡言乱语，行为异常被家人送入我院进行系统
治疗。初步诊断：幻觉妄想状态，医师建议家属陪护病人住院治疗，家属
因为忙碌无暇照护，仅留下年轻的孙女陪伴老伯。

当天晚上，老伯因出现幻视、幻听出现胡言乱语，孙女平日也很少与他
沟通，不知道老伯有何不舒服，仅能在旁相陪伴，老伯迟迟未能入眠，有
时在病床上手脚乱动挥舞，孙女制止仍常常无法安静下来。到了清晨六点，
孙女醒来去上厕所，一段时间后回到床边时发现老伯已经躺在床旁的地上，
意识不清。医护人员赶到，发现老伯头部出现肿胀的伤口并有皮内出血，
于是紧急外诊。
RCA 步骤一：确立问题

1. 问题的寻找
 缺乏如何有效运作流程的知识
 流程执行时产生的错误
 浪费和复杂

2. 解决问题的方法
 重新定义问题与分析问题
 产生方案
 评估与选择方案
 执行
 RCA 步骤一：确立问题

团队成员经过讨论后，认为确定的状况是（老伯自病床跌落地
面）和（跌落后造成颅内出血）。因此将问题写为“住院 80 岁病
人意外由病床跌落地面，造成头部伤害，颅内出血”
RCA 步骤二：组成任务团队

病人安全单位与相关人员初步讨论后，
决定将涉及这个事件之人员纳入团队，
包括：

1. 护理部（跌倒显然与护理作业关系很大，需具有决策权的主管参
与）
2. 科室主任（病人系在病区内接受医疗行为时发生跌倒情形）
3. 当天值班护士（直接的当事人）
4. 当天值班医生（直接管理病人的医师）
5. 总务科代表（与病床和环境相关的部门）
6. 病人安全单位代表（熟悉病人安全与 RCA 流程，可作为协助者）
RCA 步骤三：还原现场

了解发生什么事？
原则：在进行 RCA 前，我们需要先了
解发生什么事，以帮助 RCA 团队在分
析问题及制定改善措施时，能清楚的聚
焦。
目的：本阶段主要是将事件还原（包括
人、事、时、地、如何发生）并找出问
题所在。
 RCA 步骤三：还原现场
• 护士说明：
（ 1 ）医院在病人来院以后，都会依照“跌倒风险评估”的要求，为病人进行跌倒评估，这点确实有
执行，并有记录于护理记录中。
（ 2 ）老伯被评估的结果为跌倒：“高风险”病人，于是依照医院的规定给予应有的处置，包括宣教
说明，让老伯以及在场的家属都了解跌倒的风险以及注意事项，这点也都有记录于病历中；之后每一
班护士也都有注意老伯的情形，并依照依照给予适当的手部约束。
（ 3 ）除了护理常规处置例如：给药、注射、抽血等工作外，每一班护士都会去察看老伯的状况至少
一次，了解跌倒预防的情形，也都记录在病例中。
（ 4 ）跌倒前最后一次巡视老伯，是在事件发生的两个小时以前，当时老伯没有睡觉，口中喃喃自语，
护士上前给予安抚并嘱咐陪护家属注意，老伯稍微安静下来。
（ 5 ）之后不幸就发生了跌倒事件，在这 2 小时之间，护士并没有发现任何异常，当然，也没有到病
床边巡视老伯。
（ 6 ）老伯跌倒是被他的孙女发现，当时她去上厕所，因为有点渴，顺便走到便利商店买饮料又逛逛，
总共离开约 30 分钟，回到病床旁发现爷爷躺在地上，神志不清。且头部有一个伤口在流血，于是立
即通知医护人员予以进行应有的紧急处理。
 RCA 步骤三：还原现场

从以上的过程加以整理，可以得到一个概况，
环绕着“跌倒”这样的事件发生与否。从流
程来进行时间序列记录，可以总结如下：
 RCA 步骤三：还原现场
事件发生 事件 补充说明材料 正确执行程序 是否 差异或问题
日期 / 时 发生
间 差异
5月 7日 老伯因胡言乱语、行为 老伯的大儿子及孙女 否
17:57 异常被送到医院 陪同到医院
5月 7日 经医师诊断幻觉妄想状 大儿子因有要事离开， 否
18:16 态，建议住院治疗 留孙女陪护老伯
5月 7日 老伯住进病房后，护士 经评估老伯为高风险 宣教后确认接 是 未确认家属是
20:09 为病人进行跌倒风险评 跌倒病人 受宣教者是否 否了解宣教内
估，并记录于病历及对 了解说明内容 容
病人与家属进行宣教
5月 7日 护士进行交班 确实将老伯为跌倒高 否
22:30 风险交班
5月 8日 当班护士每 2 小时探视 否
00:10 病人
5月 8日 孙女通知医护人员老伯 孙女约于 5:50 上厕所 外出时告知医 是 外出未告知医
步骤四：定义问题 因为预防病人跌倒是医院既定的政策，
也是大多数医院都在进行的病人安全目
标之一，但是很不幸发生了这个严重的
跌倒事件，造成了严重的后果。

RCA 团队讨论后，初
步的共识即为：本院预
防跌倒的机制出了问题。

当然，要做出这样的
共识，必须先了解这
个案件的实际情形。

大家讨论：排除老人自杀
可能、总务科人员检查了
老伯的病床，无异常。
步骤五：找出近端原因

RCA 团队通过头脑风暴的方式，
针对老伯跌倒事件讨论出下列原因：

 医护人力不足
 安抚病人后未再次确认病人状况
 家属留病人独自在病房
 家属离开病房未告知医护人员
 监测病人的机制失效
 看护者交班机制不明确
 缺乏警示系统
 病床设计不良
 步骤五：找出近端原因

经讨论后，将上述原因归为四类，并画成鱼骨图

人员 家属 环境 制度
 家属 人员
家属留病人 医护人力不足
独自在病房
家属离开病 安抚病人后
房未告知医 为再次确认
护人员 病人情况 为什么病人
会由床上
跌落
监测病人的
老旧设备床
缺乏警示 机制失效
未淘汰换新
系统
病床设计
看护者交班
不良
机制不明确
环境 制度
 家属 人员
家属留病人 医护人力不足
独自在病房
家属离开病 安抚病人后
房未告知医 为再次确认
护人员 病人情况 为什么病人
会由床上
跌落
监测病人的
老旧设备床
缺乏警示 机制失效
未淘汰换新
系统
病床设计
看护者交班
不良
机制不明确
环境 制度
RCA 步骤六：确认根本原因

在对根本原因有了基本的认识后，我们接着就可
以开始确认根本原因了。不知道你是否还记得在前
面的鱼骨图中，我们的最后一步是由团队成员共同
选出的原因？在这里，我们可以透过 Why Tree 的
手法从挑选出的近端原因详细分析其内涵及细节，
以找出根本原因。
探讨病床 了最
， 后
Q: 为什么会发生老伯跌倒事件？ 也这
A ：因为床栏设计不良，没有阻挡住在床上翻动的老伯。 就个
是

……
“
Q: 为什么床栏设计不良仍会使用在现行的环境中？ 不通
A ：因为医院没有淘汰换新。 愿 常
面就
对是
的根
Q ：为什么医院没有淘汰换新？ 真 本
A ：因为院方没有将淘汰换新列为营运目标？
相原
因

”
Q: 为什么没有将淘汰换新列为目标？ 之
一
A ：……
陪伴者探讨
• Q: 为什么会发生老伯跌倒事件？
• A: 因为老伯将要跌倒时，没人注意到，无法阻止。（监测机制失
1 效）
最后这个“…
• Q: 为何老伯将要跌倒时，没人阻止？ …”通常就是根本
2 • A: 因为当时没有家属在旁边。 原因了，也许是尚
未建立相关规范，
• Q: 为什么当时家属会不在旁边？
• A: 因为家属离开时并未告知医护人员，请其协助。 或是教育训练不足，
3
或原本的流程在实
• Q: 为什么没人接着帮忙？ 际运作上有瑕疵等。
4 • A: 因为家属说没人告诉她要这么做。 这些都表示不是缺
乏良好的政策流程，
• Q: 为什么家属不知道？
• A: 因为有规定要说，但家属不清楚。
就是这个政策的执
5 行力不足。
• Q: 为什么对家属会讲不清楚？
6 • A: ……
 最后经过详细的讨论，团队认为根本原因如下：

 缺乏明确的家属或陪护的宣教及交班政策。
 预防跌倒政策未能落实。
 设备因素（病床设计不良）
 人力因素（人力未被适当训练）
 领导因素（医院未能重视）。

85% 60% 90% 75%

政策落实 设备因素 人力因素 领导因素

RCA 步骤六：确认根本原因
至此，
根本原因的
分析与找寻
告一段落。

接下来要进行的就是如何找出改善
的空间与做法，并监测改善的成效
了。
 RCA 步骤七：设计并执行改善行动

1. 团队人员在确立了事件的各
种近端原因与根本原因之后

2. 针对预防事件发生 3. 初步想到了有一些
的各种可能的“屏 屏障应该建立或是应
障”进行了思考 该要加强
 RCA 步骤七：设计并执行改善行动

改善病床结构

对于跌倒高风险病人进行 03 改善医院环境，减少容
宣教以及预防跌倒措施 易引起跌倒的情况出现
02 04

辨识“跌倒高风险”的 01 05 针对陪护相关人员进行
人族群 … 更完善的训练
…

……
RCA 步骤八：衡量改善成效

一般而言，
要评估成效如何，
可分为几个构面：

（ 1 ）结构 （ 3 ）结果
面 面
（ 2 ）过程 （ 4 ）满意
面 度
 结构面

 “ 预防跌倒措施作业规范”中增加对于家属与陪
护宣教的确实部分，强调家属看护与护士之间交
班的规范，避免无人注意病人情况。
 将所有不合乎硬性要求的病床更换。

1 2 3
 过程面

 “ 预防跌倒护理作业”稽核指标结果达 100% 。
 对于家属和陪护的宣教实施考核，了解程度达
90% 以上。

1 2 3
 满意度

 “ 家属对于预防跌倒宣教的满意度”调查显示满
意度达到 90%
 “ 病人和家属对于医院环境安全的满意度”调查
显示满意度达 85%

1 2 3
 结构面

 “ 预防跌倒措施作业规范”中增加对于家属与陪
护宣教的确实部分，强调家属看护与护士之间交
班的规范，避免无人注意病人情况。
 将所有不合乎硬性要求的病床更换。

1 2 3
 RCA 步骤九：后续行动

（ 1 ）持续加强预防跌倒作业
规范的推行
（ 2 ）定期查核医院环境安全，
减少跌倒风险。
（ 3 ）定期检查病房，改正危
险病床。
 RCA 成功要素
• 领导阶层的支持与参与

• 团队运作的实际功能发挥

• 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
 RCA 实施成功的 10 个要点 导致 RCA 失败的 10 个因素

选择正确的团队成员 一个人独立完成 , 或者团队成员选择不正确

RCA 应该在事件发生后的 10 天内进行 在事故一个月后才开始执行 RCA

平衡“闭门造车”和 “现场调查” 闭门造车

确保每个人都积极的参与 进行 RCA 分析是为了取悦老板

以事实说话 主观臆断

认真倾听和尊重每个人的意见 不尊重其他人的意见

着眼于相对简单的方案，方法和行动 行动方案过于复杂，或者好看却不实用

花时间正确的执行 RCA 认为根本原因分析是浪费时间

确定可应用的解决方案，以便快速的实施 仅达成临时的方案，迷失在无意义的细节中
 结束语

实现医院管理新模式，
开拓品质改善新思路，
我们每人迈出一小步，
护理质量前进一大步。
医疗护理工作环环相扣！
医疗护理安全人人有责！
任何阶段、任何工作人员
都是关键！
感谢聆听！
报告人：刘雪婷

日期： 2020-03-11