Gjendja konfuzionale, dhe

çrregullimet e vetëdijes
Prof. Asoc. Altin KUQO
NEUROLOG
 Gjendja konfuzionale, dhe çrregullimet e
vetëdijes
• Në urgjencën spitalore dhe në atë neurologjike, vlerësimi i pacientit
mosreagues ose komatoz, analiza klinike dhe përcaktimi i shkakut
është një nevojë urgjente.
• Sëmundja që e ka shkaktuar dhe evolucioni i saj, duhet përcaktuar sa
më shpejt për të trajtuar shkakun dhe për të mbrojtur trurin prej
dëmtimeve të parikthyeshme.
• Mjeku i cili thirret në urgjencë për një rest të tillë duhet te përcaktojë
qasjen e duhur për të kryer investigimet e duhura në kohën më të
shkurtër.
 Gjendjet me ndërgjegjie normale dhe të
dëmtuar
• Vigjilencë normale
• Konfuzioni
• Përgjumja dhe stupor-i
• Koma
• Gjendje vegjetative dhe ndërgjegjie minimale
• Locked – in syndrome
• Mutizmi akinetik
• Katatonia
• Vdekja Cerebrale (Brain death)
 Vigjilenca normale
• Është një person normal në gjendje zgjuar.
• Personi në këtë situatë është plotësisht i përgjegjshëm dhe ka të
njëjtin reagim dhe sjellje ndaj ideve dhe percepsionit, të njëjtë me atë
të ekzaminuesit.
• Personi është plotësisht i vëmendshëm dhe ndërveprues me
ambientin rreth tij
• Kjo gjendje mund të luhatet gjatë ditës ose një periudhe më të gjatë
 Konfuzioni
• Termi konfuzion nuk është preçiz, por në praktikë tregon paaftësinë për
të menduar shpejtë, qartë, dhe me koherencë.
• Gati të gjitha gjendjet konfuzionale shënohen prej një niveli të caktuar
pavëmendshmërie dhe dizorientimi.
• Këta dy elementë përcaktojnë konfuzionin ose duhet të jenë
detyrimisht të pranishëm, por gjendja konfuzionale ka edhe gradë të
ndryshme të inperceptivitetit, hutimit, dhe vështirësi në përcaktimin e
mendimit. Pra ehste një çrregullim i të menduarit.
• Konfuzioni është rezultat i një procesi që intereson trurin globalisht si
p.sh. Çrreg metabolike, apo demenca.
• Disa forma të veçanta të konfuzionit vijnë si pasoje e lezioneve fokale
kryesisht të hemisferit të djathtë
 Konfuzioni
• Niveli më i lehtë i konfuzionit mund të jetë i pa dukshëm n.q.s.
ekzaminuesi nuk i kërkon çrregullime të sjelljes dhe inkoherencë në
konversacion.
• Konfuzioni i rëndë karakterizohet nga paaftësia e kryerjes së
funksioneve ekzekutive, i foluri reduktohet në disa fraza ose fjalë, disa
herë fjalëshumë por pa lidhje. Ka prezencë të haluçinacioneve.
• Të gjitha përjetimet gjatë konfuzionit nuk memorizohen, aftësia e të
kujtuarit e ngjarjeve që kanë ndodhur në orët ose ditët e shkuara,
është testi më i mirë për qartësinë mentale.
• Delirium dhe konfuzioni sot janë terma që tregojnë të njëjtën situate.
 Përgjumja dhe Stupor-i
• Përgjumja është paaftësia për të qenë zgjuar pa qenë e nevojshme
aplikimi i stimujve të jashtëm.
• Kjo gjendje është e njëjtë me gjumin e lehtë. Pacienti mund të ketë
disa element të konfuzionit, të cilat zhduken në prani të stimujve të
jashtëm.
• Pacienti mund të qëndrojë zgjuar për një periudhë kohe pa qenë e
nevojshme nxitje nga jashtë.
• Qepallat janë të mbyllura, gërrhet, muskujt e nofullave dhe të anësive
janë të plogësht, dhe anësitë të relaksuara.
 Përgjumja dhe Stupor-i
• Stupor, përshkruhet një gjendje më e rëndë se përgjumja, nga e cila
pacienti mund të zgjohet vetëm prej stimujve të fuqishëm dhe të
përsëritura, dhe për të mbajtur këtë gjendje kërkohet stimulim i
përsëritur.
• Përgjigjia ndaj komandave verbale mungon ose është minimal, lëvizje
spontane dhe kaotike të anësive mund të jenë të pranishme.
Respiracioni është pa alteruar. Pacienti nuk mund të ndërrojë
pozicionin e trupit spointanisht.
• Stupor si concept psikiatrik paraqet një kondicion jo të zakontë, ku
percepsioni I stimujve sensore mesaduket është normal, por aktiviteti
dhe përgjigjia motore mungon (katatonia, ose stupor katatonik)
 Koma
• Pacienti i cili nuk mund të zgjohet as nga stimujt e jashtëm apo nga
nevojat personale është në gjendje koma.
• Ka disa nivele të gjendjes komatoze, që bashkë me shenjat klinike
varen prej sëmundjes ose faktorëve që shkaktojnë komën.
• Në situatat më të rënda asnjë reagim i qëllimshëm apo me kuptim
nuk mund të realizohet, refleksi korneal, pupilar dhe faringeal nuk
janë present.
• Në situate më të lehta reflekset e sipërpërmendura janë normale.
 Gjendje vegjetative (zgjim i pavetëdijshëm)
• Për shkak të përmirësimit të trajtimit të sëmundjeve sistemike të rënda
dhe traumave cerebrale, një numër i madh pacientësh të cilët më pare
do të vdisnin, tashmë mbijetojnë për një periudhë të pacaktuar pa
rifituar plotësisht funksionet mentale, dhe që fatkeqësisht emertohet
“gjendje vegjetative”, dhe sëfundmi i emërtuar zgjim i pavetëdijshëm.
• Përreth dy tre javët e para pas traumës cerebrale, këta pacientë janë në
koma të thellë.
• Nëse gjendja vegjetative persiston për tre muaj pas dëmtimit
jotraumatik të trurit ose 12 muaj pas dëmtimeve traumatike të tij,
sindromi është emërtuar gjendje vegjetative persistente (PVS).
 Gjendje vegjetative (zgjim i pavetëdijshëm)
• Gjendja vegjetative quhet gjithashtu edhe sindroma e zgjimit të pavetëdijshëm.
• Kjo gjendje është e ndarë nga koma, në të cilën pacienti është totalisht i pavetëdijshëm.
• Gjendja vegjetative ndodh kur truri (regjioni që është përgjegjës për të menduarit dhe
sjelljen) nuk funksion më, por hipotalami dhe trungu i trurit (regjionet e trurit që janë
përgjegjëse për funksionet vitale, si temperature trupore, ciklet e gjumit, presionin e
gjakut, frymëmarrjen, frekuencën kardiake dhe ndërgjegjien) vazhdojnë të funksionojnë.
• Për këtë arsye, pacientët mund të hapin sytë dhe duken zgjuar por në anën tjetër nuk
realizojnë asnjë reagim të qëllimshëm ndaj stimujve. Pacientët në gjendje vegjetative
qëndrojnë me sy hapur, por nuk mund të flasin ose të kryejnë veprime që kërkojnë
arsyetim dhe qëllim të ndërgjegjshëm, dhe ata nuk e kanë kritikën e gjendjes së tyre dhe
të ambjentit dhe atmosferës që i rrethon.
• Gjendja vegjetative është me fluktuacione.
 Gjendje vegjetative (zgjim i pavetëdijshëm)
• Bazat patologjike të gjendjes vegjetative janë dëmtimi difuz cerebral si
pasojë e traumës së mbyllur të kokës, humbje neuronale difuze ne korteks pas
arrestit kardiak ose hipoksemi me natyrë tjetër, dhe nekroza talamike nga një
numër shkaqesh të ndryshme.
• Gjendja vegjetative mund të jetë gjithashtu faza terminale e proçesit progresiv
neurodegjenerativ kortikal si në sëmundjen e Alzheimer dhe Creutzfeldt-
Jakob, ku ndryshimet patologjike janë kryesisht kortikale por mund të
përfshijnë edhe talamusin.
• Vlen të theksohet ndryshimi kryesor patologjik në gjendjen vegjetative është
më tepër në nukleuset talamike dhe subtalamike, sesa vetëm në korteks, si
ka qenë cituar më pare; kjo vlen si për rastet postanoksike ashtu edhe për ato
traumatike.
 Gjendje vegjetative (zgjim i pavetëdijshëm)
• Në rastet traumatike, gjetjet patologjike konsistojnë në degjenerim difuz të
substances së bardhë subkortikale (e përshkruar si dëmtim aksonal difuz),
degjenerim talamik, dhe dëmtim ishemik në korteks.
• Në morfometrinë cerebrale me MRI, është pare se tek pacientët të cilët bien
herët në gjendje vegjetative ekziston atrofi globale cerebrale por strukturat
talamike dhe ganglionet bazale janë të prekura ne proporcion të zhdrejtë.
• Të marra sëbashku keto gjetje anatomike tregojne se në gjendjen vegjetative
permanente (PVS), korteksi ose ka dëmtim difuz ose është efektivisht i shkëputur
dhe i izoluar prej talamusit, ose nukleuset talamike që janë përgjegjëse per
vëmendjen janë të shkatërruara.
• Në PVS traumatike ose anoksike, atrofia e substances së bardhë cerebrale çon në
zgjerimin sekondar të ventrikujve lateralë dhe hollimin e korpusit kalloz.
Gjendje vegjetative (zgjim i pavetëdijshëm)
 Gjendje vegjetative (zgjim i pavetëdijshëm)

• Gjendje të përafërta me gjendjen vegjetative

• Gjendje me ndërgjegjie minimale (minimal conscious state)

• Locked – in syndrome

• Mutizmi akinetik

• Catatonia

• Dallimi ndërmjet vdekjes cerebrale, dhe gjendjes vegjetative (që është një çrregullim
i vetëdijes), që vjen si pasojë e një dëmtimi cerebral të rëndë, është se gjendja
vegjetative mund të rikuperojë ndërsa vdekja cerebrale është e përhershme.
Vdekja cerebrale (Brain death)
• Në vitet 1950 neurologët europianë tërhoqën vëmendjen
mbi gjendjen e komës në të cilën truri është i dëmtuar në
mënyrë të parikthyeshme dhe ka pushuar së funksionuari,
por funksioni kardiak dhe respirator mund të sigurohet me
mjete artificiale.
• Mollaret dhe Goulon i referohen kësaj situate si gjendje
përtej komës (coma dépassé). Një komitet i Harvard Medical
School në 1968 e quajti brain death dhe përcaktoi kritere
klinike për përcaktimin e saj.
Vdekja cerebrale
(Brain death)
• R.D. Adams, i cili ka qenë
member i komitetit, e
përkufizoi këtë gjëndje si
mungesë totale e
reagimit të organizmit
ndaj të gjitha mënyrave
të stimulimit, arrest
respirator, dhe mungesë
e aktivitetit EEG për 24h.
Vdekja cerebrale (Brain death)
• Diagnoza e vdekjes cerebrale kërkon
• Gjendje koma persistente
• Mungesë e reflekseve mesencefalike
• Frymëshkëmbimi nuk mund të realizohet në mënyrë të pavarur (pacient në
respiracion të asistuar)
• Pasojat e vdekjes cerebrale
• Pacienti deklarohet i vdekur pas një ekzaminimi te vetëm të vdekjes cerebrale
(BDE), duke përfshirë edhe një apnea test.
• Tek pacientët pediatrik duhen kryer të paktën dy BDE, përfshirë apnea test.
• Pas deklarimit të vdekjes, suporti organor përfshirë ventilimin e asistuar dhe
trajtimin medikamentoz për të mbajtur vlera adekuate të PA duhet të
vazhdohet tek pacientë të cilët janë kantidatë për transplant organesh dhe
tek shtatzënat kur duhet suportuar fetusi.
 Koma
• Përkufizim: Koma është një gjendje mosreagimi në të cilën pacienti nuk është zgjuar
dhe nuk mund të ndërveprojë me ambientin për rreth edhe pas aplikimit të stimujve të
fuqishëm
• Koma është stadi i fundit i një spektri të çrregullimeve të vetëdijes ku përfshihen edhe
gjendje më të lehta si si përgjumja (zgjohet nga stimuj verbal) dhe stupor – i
(ndërveprimi me anbientin vendoset nga stimuj të forte dhe të dhimbshëm).
• Është e rëndësishme të theksojmë se vetëdija kuptohet më mire si concept pasi ka dy
përbërës: nivel dhe përmbajtje. Niveli i vtëdijes i referohet nivelit të zgjimit (dmth
pacienti është plotësisht zgjuar ose pacienti ka nevojë për nxitje që të zgjohet dhe të
reagojë?), ndërsa përmbajtja ka të bëjë me llojin e shenjave klinike të vetëdijes, ( dmth
nëse pacienti është koherent, ose konfuz, i pavëmendshëm ose delusional?).
• Të dy këto përbërës duhen vlerësuar vetëm nëse niveli mjaft i ulët i vetëdijes pengon
vlerësimin e përmbajtjes.
 Klasifikimi Anatomik i Komës

• Lezion trunor hemisferik me zhvendosje të strukturave dhe hernim

• Dëmtim difuz hesmiferik bilateral

• Lezione diencefalike bilaterale

• Lezion cerebellar që shkakton kompresion të trungut të trurit

• Lezion intrisek i trungut të trurit

• Hidrocefalia
Klasifikimi
Anatomik i
Komës
 Shkaqet e Komës
• Anoksi globale/ishemia • Infeksionet
• Semundja cerebrovaskulare • Meningit bakterial akut
• Infarkti hemisferik masiv ose hematoma
• Infarkt I trungut cerebral si pasojë e okluzionit të
• Encefalit viral akut
arteries bazilare • Meningoencefalit fungal ose
• Hemorragjia trunkale mykobakterial
• Infarkti ose hematoma cerebelare me efekt mase
• Hemorragjia subaraknoidale massive prej
• Abcesi cerebral
aneurizmes circilus Willis • Empiema
• Trombozë e sinuseve venoze
• Trauma • Inflamatore
• Dëmtimi cerebral difuz • Encefaliti autoimun
• Edema cerebrale dhe hipertensioni • Sindroma e encefalopatisë
cerebral posteriore reversibël (PRES)
• Hematoma epi/subdurale
• Vaskuliti
• Kontuzion cerebral hemorragjik me efekt
mase • Demielinimi akut i diseminuar
• Embolizëm yndyror (ADEM)
 Shkaqet e Komës
• Tumoret • Anomali metabolike dhe endokrine
• Tumore të mëdhenj hemisferik me • Hiponatremia
edemë dhe efekt mase • Hipokalcemia
• Tumoret e trungut cerebral • Acidoza
• Tumoret cerebelare me efekt mase
• Insficienca renale hiperuremia
• Tumoret infiltrative
• Insuficienca hepatie hiperamonemia
• Apopleksia pituitare
• Miksedema
• Hidrocefalia akute • Insuficienca adrenale
• Krizat • Hypotermia
• Toksinat • Hypertermia malinje
• Mbidozim medikamentoz
• Anestetikët
• Mbidozim droga rekreative
• Antipsikotikët
• Ndërveprim medikamentoz
• Goditja nga dielli
• Intoksikacion
Shkaqet e Komës
 Vlerësimi i Komës
• Historiku • Testet e gjakut dhe urinës
• Fillimi i menjëhershëm? Dëshmitarë? • Glukoza, elektrolitet,
• Gjëndja shëndetsore para fillimit të situates azotemia/kreatinemia, gjak komplet
• Komorbiditetet
• PH, Pa CO2, enzimat hepatike,
• Ekspozimi ndaj barnave dhe agjentëve toksik
• Episode të mëparshme me humbje të vetëdijes?
amonemia, etanoli, screening toksik,
• Ku ka ndodhur? (jashtë spitalit, në spital, ICU)
niveli plazmatik I barnave te
pershkruara, TSH, cortisoli
• Ekzaminimi fizik • Bilanc infeksioz(kur ka indikacion)
• Shenjat vitale
•
• Paneli i encefaliteve autoimune
Reflekset trunkale
• Fundoskopi • Imazheria
• Përgjigjie motore ndaj dhimbjes • CT vs MRI
• Lateralizim ose shenja të tjera fokale
• Vazat cerebrale
• Shenja meningeale
• Lëvizje të paqëllimshme • PL
• EEG
Glasgow Coma Scale (GCS)
Reagimi Pikët
Përgjigjie Okulare (E)
Nuk i hap sytë 1
Hap sytë ndaj dhimbjes 2
Hap sytë ndaj stimujve verbalë 3
Qëndron me sy hapur 4
Përgjigjie Verbale (V)
Asnjë përgjigjie verbale 1
Tinguj të pakuptueshëm 2
Fjalë të papërshtatshme 3
Konfuze 4
E orientuar 5
Përgjigjie Motore (M)
Asnjë përgjigjie motore 1
Kontraktura në ekstension 2
Kontraktura në fleksion 3
Tenton të largojë dhimbjen 4
Lokalizon me saktësi dhimbjen 5
Zbaton komandat 6