Riketsiyozlar

Lyme
Dr. Bilgül METE
İ.Ü. C.T.F Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji A.D.
 Riketsiyozlar
• Rickettsiaceae ailesinden insan ve
hayvanlarda hastalığa yol açan zorunlu
hücre içi gram negatif kokobasil ve kısa
basillerdir
• Endotel hücrelerin sitozolu içinde
çoğalırlar
• Riketsiyaların neden olduğu tipik tablo

vaskülit
• Farklı olarak, R. akari, Orientia
tsutsugamushi ve Ehrlichia cinsi
bakteriler ise monosit ve granülositleri
enfekte ederler
• İnsanlara sindirim sistemlerinde parazit
olarak yaşadıkları bit, pire, kene ve akar
gibi eklembacaklılar tarafından
bulaştırılır
 Klinik tablolar
• Kene- bit- pire ile bulaşan benekli ateş
ve tifüs grubu riketsiyal hastalıklar
• Çalılık ateşi
• Erlihiyöz ve anaplazmoz
• Neoriketsiyozlar (Sennetsu ateşi)
Hastalık Organizma Vektör Coğrafik İnkübasyon Süre
Dağılım Süresi
Kayalık Dağlar Rickettsia Dermacentor ABD 2–14 gün 10–20 gün
Benekli Ateşi rickettsii andersoni
D. variabilis ABD

Amblyomma Orta/ Güney

cajennense Amerika

Rhipicephalus Meksika
sanguineus

Akdeniz R. conorii R. sanguineus Güney Avrupa, 5–7 gün 7–14 gün

Benekli Afrika, Orta
Ateşi Doğu, Orta
Asya
Afrika Kene R. africae A. hebraeum, A. Sahra-altı Afrika, 4–10 gün ?
Isırığı Ateşi variegatum Batı Hindistan

Riketsiya Çiçeği R. akari Liponyssoides ABD, Ukrayna, 10–17 gün 3–11 gün
sanguineus Slovenya

Kedi Piresi Tifüsü R. felis Ctenocephalides Kuzey ve Güney 8–16 gün 8–16 gün
felis Amerika, Avrupa

Epidemik tifüs R. prowazekii Pediculus humanus Tüm dünya 7–14 gün 10–18 gün
corporis
Brill-Zinsser R. prowazekii Tüm dünya Yıllar 7–11 gün
Hastalığı

Fare Tifüsü R. typhi Xenopsylla cheopis Tüm dünya 8–16 gün 8–16 gün

Çalılık Ateşi Orientia Leptotrombidium Asya, Avustralya, 6–21 gün 6–21 gün
 Akdeniz Benekli Ateşi (Fiévre
Boutonneuse, Marsilya Ateşi)
• Etkeni R. conorii
• Akdeniz bölgesi ve Avrupa’nın güneyinde, tüm
Afrika’da, güneydoğu ve güney Asya’da sık görülür
• Ülkemizde de endemik
• Vektör kene ve rezervuar, köpek kenesi olan
Rhipicephalus sanguineus
• Bulaş kene ısırması ya da dışkısıyla
• Hastalık sıklıkla kenelerin aktif olduğu
bahar ve yaz mevsiminde görülür
• Çoğu Akdeniz ülkelerinde olguların büyük
bir bölümüne Temmuz-Eylül ayları
arasında rastlanır
• 3 ana semptom
yüksek ateş (40˚C’ye yükselir ve sürekli tiptedir)
döküntü (ilk 5 günü, ekstremitelerden başlar,
eklem yerlerinde, yüz, el ve ayak tabanı, saçlı deri ve
gövdede yerleşir. Makül, papül, nodül şeklinde olabilen
döküntüler 2- 3 günde peteşiyal hal alır Yumuşak
damakta enantem)
kenenin ısırdığı yerde eskar (tâche noire, kara
leke)
• İnkübasyon süresi ortalama 1 hafta (3-29 gün)
• Diğer belirtiler: şiddetli baş ağrısı, konjonktivit,
yaygın miyalji ve artralji
 Tâche noire; kenenin ısırdığı yerde çevresi eritemli
merkezi siyahımtırak kabukla örtülü,
çevre dokudan kabarık 5 mm çapında bir eskar
Ateşin ilk günlerinde hastaların %65-75’inde görülür
 Laboratuvar
• Anemi,trombositopeni, erken evrede
lökopeni ve daha sonra lökositoz
• Alkali fosfataz, CPK, LDH, AST ve ALT
değerlerinde yükselme
• Deri biyopsilerinde spesifik olmasa da
lenfohistiyositik vaskülit
 Tanı
• Tanı, daha çok anamnez ve klinik
belirtilerle konur
• Riketsiya hücre kültürü,döküntülerden
yapılan deri biyopsileri ve kanda
Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PZR), deri
biyopsi örneklerinin
immünohistokimyasal incelemesi veya
seroloji ile doğrulanır
• Günümüzde özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek
serolojik yöntemler tanıda yol gösterici
İndirek immünfloresan antikor (İFA)
İndirek immünperoksidaz
Lateks aglütinasyonu
ELISA
• Weil-Felix testinin özgüllüğü ve duyarlılığı
düşük (dört kat titre artışı veya  1/320 tek
bir titrede pozitiflik saptanması)
 Tedavi ve Korunma
• Seçkin antibiyotik doksisiklin 200
mg/gün, 7 gün)
• Ayrıca siprofloksasin, tetrasiklin ve
kloramfenikol diğer seçeneklerdir
• Korunmada kenelerle teması
engellemek ( kapalı giysiler, kene
kovucular)
• Endemik bir bölgede özellikle bahar
ve yaz mevsiminde ateş, makülopapüler
döküntü, baş ağrısı ve/veya
miyalji,ve/veya tâche noire ile
başvuran bir hastada mutlaka ABA
düşünülmelidir
Lyme Hastalığı
• Borrelia burgdorferi sensu lato’nun
neden olduğu ve kuzey yarımkürenin
ılıman bölgelerinde görülen bir hastalık
• Ixodes spp. türü kenelerle bulaşır
 Tarihçe
• ABD nin Lyme (Connecticut) bölgesinde
ilk kez 1976 yılında çocuklarda juvenil
romatoid artrit benzeri bir tablo olarak
tanımlanmış.
 Etken ve Vektör

• Dünyanın çeşitli bölgelerinde değişik borrelia

türleri etken olabilirken, yine dünyanın değişik
yerlerinde, değişik kene türleri de bulaşmada
rol oynayabilir.
 Coğrafi bölge Kene türü Etken

Kuzey Amerika Ixodes scapularis – Borrelia burgdorferi

kuzey doğu ABD
(geyik kenesi)

Ixodes pacificus-Batı
Pasifik kıyıları

Avrupa Ixodes ricinus Borrelia afzelii,

(koyun kenesi) Borrelia garinii,
Borrelia burgdorferi,
Borrelia spielmanii,
Borrelia bavariensis

Asya Ixodes persulcatus Borrelia garinii

çok hareketli, tirbüşon şekilli bir spiroket
• Ixodes cinsi keneler aracılığı ile
B.burgdorferi ile birlikte;

– Babesios etkeni Babesia microti,

– İnsan granülositik ehrlichiosis etkeni olan
Anaplasma phagocytophilum
– Kene kaynaklı ensefalit virüsü de bulaşabilir
• ABD’de en sık karşılaşılan vektör kaynaklı
enfeksiyon hastalığıdır ve yılda yaklaşık 30000
yeni vaka kaydedilmektedir

• Vakaların % 95’i toplam 12 eyaletten

bildirilmesine rağmen, en sık kuzeydoğu
bölgesini etkilenmekte ve vaka sayısı her yıl
giderek artmaktadır
• Avrupa’da hastalığın görülme sıklığı
kuzey ve orta bölgelerde en fazladır.
– İsveç’ te yılda 100000’de 69 görülürken
– bu oran Almanya’da 100000’de 111,
– Slovenya’da 100000’de 315’dir
• Türkiye’de Ixodes cinsi kenelerin yaşıyor
olması, ülkemizde de Lyme hastalığının yaygın
olabileceğini düşündürmektedir.

• Ülkemizden ilk Lyme vakaları (Köksal ve ark.,

1990; Çakır ve ark., 1990) 1990 yılından sonra
bildirilmeye başlanmış, sonrasında vaka sayısı
artmış ve epidemiyolojik çalışmalar yapılmıştır
• 1997 yılında yapılan bir çalışmada yılında 835
Ixodes türü kenede B.burgdorferi taşıyıcılığı
araştırılmış, ancak hiçbirinde tespit
edilememiştir (Çalışır ve ark., 1997)
• Bununla birlikte Türkiye’den yapılan diğer
araştırmalarda
– Antalyada %1.1,
– İstanbul’da ise %44’ün de,
– Trakya’da %95.8’inde Borrelia cinsi
spiroketlerin varlığı kenelerde
gösterilmiştir Tuncer ve ark., 1999;
Guner ve ark., 2003;
Guner ve ark., 2005
• Türkiye’de tarımla uğraşan risk
gruplarında yapılan Lyme seropozitiflik
çalışmalarında %6-35.9 arasında değişen
pozitiflik saptanmıştır

Aydın ve ark., 2001;

Mutlu ve ark., 1995;
Tünger ve ark., 1995
 Klinik
• Lyme hastalığı genel olarak
– deri
– eklem
– kalp
– santral sinir sistemini tutan
bir hastalıktır ve diğer spiroket enfeksiyonlarında
olduğu gibi değişik klinik dönemleri vardır

• Klinik seyir erken lokalize enfeksiyon, erken

yaygın enfeksiyon ve geç enfeksiyon olarak 3
aşamada izlenir
 Erken lokalize enfeksiyonu

günler veya haftalar sonrasında

Erken yaygın hastalık

aylar süren sessiz-latent bir dönem

Progresif ilerleyen geç enfeksiyon

Erken lokalize enfeksiyon (Evre 1):
• Bu dönemin tipik lezyonu eritema
kronikum migrans (EKM)
• %70-80 kadarında, kene ısırmasından 1-
3 hafta sonrasında gelişir
• EKM ile birlikte hastaların çoğunda grip
benzeri tablo ve bölgesel
lenfadenomegaliler de gözlenebilir
• Lezyon ortaya çıktığı ilk günlerde homojen,
eritematöz bir yapıdadır, yaklaşık günde 3cm
büyüyerek genişler ve ortalama 10-16 cm çapa
kadar ulaşabilir
• Lezyon büyüdükçe %60-90 olguda etrafı daha
kızarık, ortası soluk tipik halini alır

• Dokunulduğunda sıcak olan, hastada yanma ve

kaşınma hissi oluşturan

• Sıklıkla uyluk, kasık ve koltuk altı bölgelerinde

gözlenirler
• ABD’de ki EKM lezyonları daha gürültüsüz ve
sınırlandırılmış seyreder

• Avrupa’da görülebilen B. afzelii ve B.

Garinii’nin neden olduğu EKM lezyonların kendi
aralarında da farklılıklar

• EKM tedavi edilmediğinde kendiliğinden

haftalar-aylar içinde kaybolur
Erken yaygın hastalık (Evre 2):
• Erken yaygın hastalıkta bu deri bulguları
dışında, spiroketlerin sistemik yayılımı ile
beraber en sık kardiyak, eklem ve merkezi
sinir sistemi (MSS) tutulumları gözlenir

• Vücuda yayılması ile birlikte, bu evrenin erken

döneminde cilt lezyonları gözlenir. Bunlar
EKM’a benzer ancak daha küçük ve daha çok
sayıda olan, kene ısırığından daha uzak
yerlerde görülen lezyonlardır
• Tedavi edilmemiş vakaların yaklaşık %10-15’inde
görülen MSS tutulumları arasında;
– lenfositik menenjit
– ensefalit
– kraniyal nöropati (tek veya çift taraflı fasiyal
paralizi)
– radikülopatiler
– multinöritis multiplex
– serebellar ataksi
– miyelit
sayılabilir
• Tedavi edilmemiş hasaların yaklaşık %5’inde
kalp tutulumu görülür;
– atrioventriküler blok (birinci derece,
Wenckebach, veya komplet blok, ensık 2-
3 .AV blok)
– akut miyoperikardit
– sol ventrikül disfonksiyonu
– kardiyomegali
– pankarditin gözlendiği kardiyak tutulum
görülebilir
• Kalp hastalığı gelişen hastalarda
– senkop
– presenkop
– palpitasyon
– dispne veya
– göğüs ağrısı görülebilir
– üfürüm eşlik etmez
• Bunların yanında bu evrede hastalarda
– kas-iskelet ağrıları
– osteomiyelit
– miyozit
– pannükilit ve fasiit gibi ortopedik tutulumlar
– konjonktivit
– panoftalmit ve
– interstisyel keratit gibi göz tutulumları da
görülebilir
Geç hastalık (Evre 3):
• Antibiyotik tedavisi almamış hastaların
yaklaşık %60’ında, genellikle diz gibi büyük
eklemleri tutan ve B.burgdorferi’ye karşı
hücresel ve hümoral immünitenin önemli rol
oynadığı Lyme artriti görülebilir

• Erozyon ve deformiteye nadiren yol açar

• Lyme artriti genellikle yavaş seyirlidir, ataklarla
seyredebilir ve bazı hastalarda kronikleşebilir
• Lyme artriti ile beraber ya da sonrasında bir
kısım hastada;
– kronik aksonal nöropati,
– kronik ensefalomiyelit (özellikle avrupa’da B.
garinii ile birlikte),
– Lyme ensefalopatisi gibi nörolojik tutulumlar
– akrodermatitis kronika atrofikans gibi deri
lezyonları da görülebilir
 Tanı
• Endemik bir bölgeye seyahat eden kişide
Ixodes cinsi kene ısırık hikayesi ve
uygun klinik prezentasyon ile Lyme
hastalığı akla gelebilir ve tedavi
edilebilir.

• Kan biyokimyası ve kan sayımı genellikle

normaldir ve tanı için yardımcı değildir
• B.burgdorferi
– Warthin-Starry gümüş boyama
– spesifik floresan boyama tekniği
– Giemsa ile boyanmasıyla direk mikroskobide
görülebilir
• Ancak klinik örneklerde etkenin azlığı
nedeniyle tanıda çok yardımcı değildir
• Barbour-Stoenner-Kelly besiyerinde,
B.burgdorferi hastalığın ilk günlerinde;
• EKM lezyonundan
• daha az sıklıkla da plazma
• menejitli hastaların BOS’unda üretilebilir

• Pahalı, zor, çok geç ve düşük oranda

sonuç vermesinden dolayı, bugün Lyme
tanısında kullanışlı değildir
• Hastalığın daha geç evrelerinde PCR etkenin
gösterilmesi amacıyla, kültürden daha iyi bir
tanı aracı olabilir.
• Ancak yüksek duyarlılığa sahip olmasına
rağmen;
– bakterinin biyolojik örneklerde yetersiz olması
– canlı-ölü bakteri ayırımı yapamamamsı
– yalancı pozitiflikler klinik kullanımı
sınırlandırmaktadır
• Hastalığın serolojik tanısı için CDC iki
basamaklı bir test önermektedir.

• Birinci basamakta ELİSA veya IFA

yöntemi ile antikor tayini

• İkinci basamakta ise pozitif sonuçlanan

kişilerde doğrulama amacıyla Western blot
testi önerilmektedir.
• Seroloji testleri hastalığın ilk
haftalarında etkin olarak
kullanılamayabilir.
• EKM’den
– 2-4 hafta sonra IgM
– 4-8 hafta sonra ise IgG cevabı oluşur
 Tedavi
• EKM’nin tedavi edilmese bile
kendiliğinden gerileyebilmesine rağmen,
hastalığın yayılmasının önlenmesi ve daha
sonra gelişmesi muhtemel geç
komplikasyonların önlenebilmesi amacıyla
tedavi edilmesi önerilmektedir
• Oral tedavi: Erken lokalize veya yaygın hastalık
tedavisinde çocuk ve hamileler hariç, önerilen tedavi
14-21 günlük oral doksisiklin tedavisidir
• 2X100 mg tedaviden;

– 48 saat sonra ateş,

– 7-14 gün içinde de cilt lezyonlarının gerilediği
görülebilir

• Amoksisilin, fenoksimetilpenisilin ve sefuroksim

aksetil oral tedavide kullanılabilir
• Makrolidler ise etkinliği daha düşük olan
ikincil sınıf ilaçlardır
• Lyme hastalığı tedavisinde yeri olmayan
ilaçlar;
– rifampisin,
– siprofloksasin
– aminoglikozidlerin
• Lyme artritinin başlangıç tedavisi ve
diğer cilt lezyonlarında da ilk seçenek
oral tedavidir
• Parenteral tedavi:
– Lyme nöroborelyoz olgularında ve
– hastanede takip edilmeyi gerektiren yüksek
riskli atrio-ventriküler bloklu Lyme kardit
olgularında seçilecek tedavi şeklidir.
• İlk seçenek olan seftriakson’un yanında
sefotaksim ve intravenöz penisilin G de bu
amaçla kullanılabilen ilaçlardır

• Toplam parenteral tedavi süresi 2-4 haftadır

ve 4 haftalık tedavi sonrası nüks nadiren
görülür

• İzole fasiyal paralizi ile başvuran Lyme

olgularında ise oral doksisiklin
• Yaklaşık 4 haftalık oral tedaviye cevap
vermeyen Lyme artrit tedavisinde de 2-4 hafta
süre ile parenteral antibiyoterapi kullanılabilir
• Bu tedavilere cevap vermeyen ve eklem
şikayetleri daha uzun süre devam eden bir
kısım hasta, antibiyotiğe refrakter Lyme
artriti tanısı alır.
• Bu hastalarda sinoviyal sıvı PCR’ı negatiftir ve
tedavilerine anti-inflamatuar ilaçlarla devam
edilebilir
• Eğer bu semptomlar 6 aydan uzun sürer
ise, bu tabloya post-Lyme borrelyoz
sendromu yada kronik Lyme hastalığı adı
verilir
• Bu hastalarda yeterli tedaviye rağmen
– yorgunluk
– kas-isklet ağrıları
– nörokognitif bozuklukların devam ettiği
gözlenebilir
 Korunma
• Korunmada; – geyiklerin çit ile çevrili
– vücudun açıkta kalan alanlarda yaşamalarının
bölgelerinin kapatılması sağlanması
– yaprak çöplerinin – Keneye maruziyetten
toplanması, sonra 2 saat içinde banyo
yapılması
– akarasit uygulamaları,
– vücuda yapışmış kenenin
– ormanlara yakın yerleşikli
usulüne uygun erken
çim kenarlarına ağaç
dönemde çıkarılması
yongaların yerleştirilmesi
ve
 Profilaksi
• Hastalık gelişimini önlemek amacıyla I.
scapularis veya I. persulcatus kene ısırığından
sonra 72 saat içinde tek doz doksisiklin 200
mg profilaksi önerilmektedir

• Ayrıca doksisiklin kullanılamayan vakalarda,

kısa süreli amoksisilin (yaklaşık 10 gün)
hastalık gelişimini önlemek amacıyla
kullanılabilir
Warshafsky ve ark., 2010).
• 1999 yılında piyasaya sürülen rekombinant
OpsA aşısı 2002 yılında piyasadan çekilmiş ve
bugün Lyme hastalığından korunma amacıyla
kullanılan bir aşı mevcut değildir