Nörolojik Aciller

Nerses BEBEK, Md, PhD

İTF Nöroloji AD
 Tanım?

• Morbidite ve mortalite yüksek

• Erken tanı ve müdahale hayat kurtarıcı
• Ayırıcı tanı hızlı yapılabilmeli
• İyi bir teorik ve pratik bilgi gerektirir
• Ekip çalışması esastır
• Hastanın kendi acil tanımı?
 Amaç:

• Tüm nörolojik hastalıklar ilgili bölümlerde

ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir.
• Burada semptomdan yola çıkarak nörolojik
hastalıkların etiyolojiye göre
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
• Her hasta kendi özelinde, ele alınmalıdır.
 Önemi
• Mümkün olan en kısa sürede müdahale
edilmezse mortalite-morbidite riski yüksek.
• Ancak ağrı, kişinin yakınması dikkate
alınmalı
• Beyin ve sinir dokusu hassas, kısa sürede
geri dönüşümsüz zarar görme olasılığı
yüksek.
 Önemi

• Tanı koymak iyi bir klinik bilgi, anamnezi

gerektirir. Zamana karşı yarış!
• Sistemik ve nörolojik muayeneye hakimiyet
• İncelemelerin iyi planlanması
• Analitik yaklaşım önemli
 Başlıca Nörolojik Hastalıklar
• Başağrısı
• İnme
• Epilepsi
• Demiyelinizan Hastalıklar
• Hareket Bozuklukları
• Demans
• Nöromüsküler Hastalıklar
• Uyku Hastalıkları
 Başağrısı
Migren ve gerilim tipi başağrısı gibi primer
başağrıları toplumda sık
Ancak kronik migrenli bir kişi günün birinde
hayatı tehdit edebilecek SAK gibi bir sorunu
olabilir.
Sonuç olarak hayati tehlike oluşturan hastalık
belirtisi olabilir

7
 Başağrısı
Ani başlangıçlı başağrısı (nörolojik muayene +,
BOS+)

Subakut progresyon göstermeyen başağrısı

Subakut progresyon gösteren başağrısı (serebral

hematom, subdural h, infarkt)

Yavaş ilerleyici progresyon gösteren başağrısı

(intrakranial tümör, hematom, anevrizma,
enfeksiyon, arterit, metabolik bozukluklar)
Başağrısına özgü hayatı tehdit
eden olası etiyolojik nedenler
•subaraknoid kanama,
•sinir sistemi enfeksiyonları,
•beyin tümörleri,
•temporal arterit gibi klinik tablolar
Hayatı tehdit eden olası etiyolojik nedenlerin
sıralanmasına bir örnek. Semptoma göre
değerlendirilmeli!
1. Metabolik, sistemik, toksik nedenler
2. Beyin damar hastalıkları (Kanayıcı, tıkayıcı-
Dural sinüs trombozu)
3. Enfeksiyon
4. Yer kaplayıcı nedenler
5. Primer başağrısı nedenleri
6. Nörolojik olmayan psikojen nedenler
Olgu: Acile başağrısı nedeniyle
getirilen 28 yaşında hasta
• ABC uygulanır
• Hedefe yönelik anamnez, (daha sonra
tekrarlanmak üzere),
• Ne zaman başladı, nasıl bir ağrı gibi
hedefe yönelik sorular
• Parmak ucu ve takiben venöz kan örneği
• Sistemik ve nörolojik muayene
• Görüntüleme yönetmleri: BT? MRG?
• Lomber ponksiyon, diğer tetkikler
• Kraniyal nevraljiler, santral ve fasiyal
ağrılar ve diğer başağrıları;

• Trigeminal nevralji: Görme kaybına

yol açabilmesi nedeniyle önemli.
Yaşlı, Sedimantasyon yüksekliği
Palpasyona hassasiyet
Çene klaudikasyosu
Polimiyaljia romatika eşlik edebilir
12
1. Ani başlangıçlı başağrısı (nörolojik muayene +, BOS+)

2. Subakut progresyon göstermeyen başağrısı

3. Subakut progresyon gösteren başağrısı (serebral

hematom, subdural h, infarkt)

4. Yavaş ilerleyici progresyon gösteren başağrısı

(intrakranial tümör, hematom, anevrizma, enfeksiyon,
arterit, metabolik bozukluklar)

NM: baş, boyun, TM eklem, kulaklar, diş, sinüsler, skalp,

arter, ven, servikal vertebra

BT, Kranial MR, kan tetkikleri (hemogram, biyokimya,

sedim, endokrin profil, İlaç ve toksin araştırması)
Başağrısı değerlendirmede gerekli temel bilgiler;

 Ağrının ilk başlangıç yaşı veya zamanı

 Ağrının sıklığı ve atak süresi
 Ağrının lokalizasyonu
 Ağrının şiddeti ve karakteri
 Ağrının gün içinde ortaya çıkış zamanı ve şekli
 Ağrıya eşlik eden özellikler
 Ağrıyı başlatan veya kötüleştiren nedenler
 Ağrıyı geçiren veya hafifleten nedenler

14
 DİKKAT!
• İlk kez olan, yeni başlayan baş ağrısı
• Öncekilerden farklı veya daha kötü olan baş
ağrısı
• Sıklığı, şiddeti giderek artan baş ağrısı
• Nörolojik muayene bulgusu eşlik ediyorsa

• Egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrısı

• Belirli bir paterne uymayan baş ağrısı
• Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı
 Değerlendirme
• NM: baş, boyun, TM eklem, kulaklar, diş,
sinüsler, skalp, arter, ven, servikal vertebra

• BT, Kranial MR, kan tetkikleri (hemogram,

biyokimya, sedim, endokrin profil, İlaç ve
toksin araştırması)
 Subaraknoid Kanama:
Başağrı ‘yaşamının en ŞİDDETLİ ağrısı’
Fokal nörolojik bulgu (3. sinir paralizisi vs)

Hunt-Hess Skalası:
Evre 1: Asemptomatik veya hafif başağrısı
Evre 2: orta-şiddetli başağrısı, ense sertliği, kranial sinir felci ±
Evre 3: konfüzyon, letarji, veya hafif fokal semptom
Evre 4: stupor ve/ veya hemiparezi
Evre 5: komatöz ve/ veya ektensör postür

Bilgisayarlı Tomografi (BT) kanamaların %95’ini gösterir

BT’de kanama varsa LP gerek yok

Cerrahi öncesi anjiografi yapılır
 Komplikasyonlar
• Erken komplikasyon:
tekrar kanama,
hidrosefali

• Geç komplikasyon:
hiponatremi,
volüm kaybı (SIADH, yetersiz sıvı),
vazospasm
 SSS’i Enfeksiyonları
AKUT Bakteriyel Menenjit:
Ateş, irritabilite, başağrısı, ense sertliği,
mental durumda etkilenme olmaz
Major fokal bulgu olmaz
Papilödem yok
Geç dönemde nöbet, kranial sinir tutulumu, sağırlık, letarji, stupor
Fokal nörolojik bulgular
Viral- bakteriyel

Akut Ensefalit
Mental durumda değişme
Acayip davranışlar, konuşma bozuklukları
Hallüsinasyonlar
Abse
Kranial MR, BOS incelemesi, EEG

Tedavi: asiklovir 10mg/kg her 8 saatte bir

 Epilepsi nöbeti
• Epilepsi nöbeti beyindeki bir nöron topluluğunun
anormal elektriksel boşalımından kaynaklanır:
– hipereksitabilite
– hipersenkroni
• Beynin bilinç, hareket, duygu, davranış ve
algılama işlevlerini ilgilendiren, çok çeşitli, klinik
belirtilerle kendini gösterir
– ani başlar, kısa sürede sonlanır,
– belirli bir yayılım paternini izler,
Nöbet tipleri:

• Jeneralize nöbetler

• Fokal Nöbetler

• Genellikle ilk başvuru jeneralize

konvülziyon ile olur (% 90) !!!
 Epilepsi nöbeti bir semptom!
• Epilepsi nöbeti beynin her hastalığının sonucu
olabilir
• Sistemik bir çok hastalıkta ve iatrojenik çeşitli
nedenlerle (intoksikasyonlar, metabolik anoksik
nedenler, çeşitli ilaçlar vb... )
• Altta yatan çok sayıda sebep
• Bazen kan Ca düzeyi bakılmadığı için gerçek
etyoloji anlaşılamayabilir.
 Etiyoloji: epilepsinin
nedenleri
 İdyopatik (muhtemelen genetik)
 Semptomatik:
– Bilinen genetik-kromozomal anormallikler
– Perinatal hasarlar
– SSS infeksiyonları
– Tümorler
– Serebrovasküler hastalıklar
– Kafa travması
– Dejeneratif beyin hastalıkları
– Metabolik ve hormonal hastalıklar
– İlaçlar ve alkol çekilme
– Diğerleri (porfiri, eklampsi vs....)
 İLK MÜDAHALE
Nöbet genellikle 1-2 dk içinde kendini sınırlar
Postiktal dönem görülür.
Her türlü parsiyel epilepsi jeneralize olabilir
Hastayı güvene almak gerekir: Düşmesini önlemek,
kafasını yumuşak bir yere almak,
Hafif yanına doğru yatırmak, başını hafif geriye doğru
ekstansiyonda tutmak
Çene kasılmışsa kesinlikle açmak için zorlanmamalı,
kasılmadan önce dişler arasına yumuşak bir bez
konabilir, parmak konmamalı
Kolonya vs koklatmak, su dökmek, kasılmasını önlemek
için zor kullanmak son derece yanlış.
 A (airway) B (breathing) C (circulation)
 Status Epileptikus
Konvülzif
parsiyel
jeneralize (miyoklonik, tonik, tonik-klonik)

Nonkonvülzif
parsiyel (temporal, frontal)
jeneralize(absans)

Etyoloji:
Epilepsisi olup ilacını almayan /düzensiz kullananlarda
Yer kaplayıcı lezyon
SSS enfeksiyonu
Elektrolit veya metabolik bozukluklar
Alkol vb epilepsi eşiğini düşüren durumlar

İlk saat tedavisine başlanmamış hastalarda tedaviye cevap azalır

Tedavi
 Status Epileptikus Tedavisi

1. basamak:
• Kısa sürede etkili bir benzodiazepin türevi
IV yolla verilir. IV diazepam ampül 5 dakika
içinde (Diazem amp. 10 mg)
• IM yolla uygulamanın kesinlikle yeri yok
• İlacın özellikle solunum depresyonu yapıcı
yan etkisi!
• (Rivotril amp 1 mg/2 ml)
 İkinci basamak :
• IV yolla fenitoin (15-20mg/kg dozunda ve en çok
50mg/dk olacak şekilde) yüklenmesi.
• (Epanutin amp. 250 mg)
• Kardiyak aritmi ve hipotansiyon yapabilir, Yaşlı
kişilerde ve kalp hastalarında verilirken monitorize
edilmeli.
• İdyopatik jeneralize epilepsisi varsa (absans,
miyokloni) nöbetleri arttırır. Burada seçenek IV
valproat. 400 mg/4 ml
• 15 mg/kg >5 dk, 1 mg/kg/saat idame
• Nöbetler devam ederse>>>>> yoğun bakım
 BİLİNÇ BOZUKLUKLARI
Bilinçlilik: Kişi uyanık, kendisi ve çevresinden
haberdar durumdadır.

Somnolans (letarji) Kişi uykuya eğilimli, sesli

uyaranla uyanıp cevap verir,
uyaran kesilince tekrar uyur.

Stupor: ağrılı uyaran ile ancak hasta ile ilişki

kurulabilir.
 Koma:
• Hasta ne sesli uyarana ne de ağrılı uyarana sözlü cevap
verir.
• Komanın derecesine göre ağrılı uyaran verildiğinde
ağrıyı lokalize edip
• eliyle onu uzaklaştırmaya çalışır.

• Koma bir hastalık olmayıp etyopatolojik bir süreçtir.

• Komada bir hasta ile karşılaştığınızda zaman aleyhinize
işlemeye başlar.
• Geri dönüşümü olabilen nedenler eğer düzeltilemezse
hastada
• ağır beyin hasarı veya beyin ölümü olabilir.
Nedenleri:
Yer kaplayan lezyon (kanama, infarkt, tümör)
Travma
Enfeksiyon
Hipoksik-iskemik
İlaç aşırı kullanımı veya ilaç reaksiyonu
Subaraknoid kanama
Postiktal dönem
Metabolik
hipoglisemi
hepatik ensefalopati
üremi
pulmoner hastalık
tiroid
diabet mellitus ve diğer endokrin hastalıklar
elektrolit ve asit baz bozukluklar
 İLK MÜDAHALE

A (airway)
B (breathing)
C (circulation)
 İLK DEĞERLENDİRME
• Acil durumdaki hastanın anamnezi tüm
acil girişimler yapılırken alınmaya başlanır.
• Hasta önce dahili ve nörolojik açıdan
stabilize edildikten sonra hikaye ayrıntılı
olarak alınır.
 Öykü-Muayene
• Bulantı kusma , başağrısı, göğüs ağrısı
• Hastalık öyküsü: DM, HT, kalp ve böbrek hastalığı, epilepsi
• Madde alışkanlığı
• Kullandığı ilaçlar

• Genel görünüm, KB nabız, ateş, solunum hızı ve tipi,

• stimulasyona cevabı, pupil genişliği, postürü
• Travmalı hastada servikal fraktür açısından dikkatli olunmalı
• Lomber ponksiyona kontrendikasyon oluşturacak bir durum
var mı?
 Komalı hastada kendiliğinden veya ağrılı uyaranla
ortaya çıkan

• Dekortikasyon rijiditesi/postürü: üst ekst fleksiyon,

bacaklar ekstansiyon

• Deserebrasyon rijiditesi/postürü: Kollar ve bacaklar

ekstansiyondadır
Konfüzyon: Mini mental durum
Oryantasyon (yıl, ay, gün), (yer), (kişi)
Kayıtlama (3 eşya ismi verip hatırlaması istenir)
Dikkat 100-7 çıkar
Konuşma (akıcı, isimlendirme, tekrarlama, 3 emri arka arkaya
yapabiliyor mu?
şekil çizme,yazı yazabilme)

Komadaki bir hastaya metabolik ve toksikoloji açısından tüm kan

incelemeleri
Yapılmalı
Klinik: bilinç düzeyi dalgalanma gösterir, ajitasyon, deliryum,
motor fenomen (aksiyon tremor, asteriksis, multifokal miyoklonus)
Bellek ve algılama sorunu (delüzyon, hallüsinasyon)
Akut jeneralize kuvvet kaybı
1- Ön boynuz
poliomiyelit (enterovirüs)
motor nöron hastalığı (subakut)
2- Periferik sinir
AIDP (Guillain-Barre sendromu)
difteri
ağır metal zehirlenmesi
3- Nöromusküler birleşke
M Gravis
İlaca bağlı miyasteni
Eaton Lambert
botulismus
4- Kas
poliomiyozit
periodik paralizi
toksik miyopati
nöroleptik malgn sendromu
AIDP (Guillain-Barre sendromu)

Arefleksi
Progresif simetrik kuvvetsizlik
Minimal duyu kusuru
Normal mental bulgular

Lab: BOS proteini yüksek, hücre olmaz

EMG uzamış F dalgası, sinir ileti hızı düşmüş, blok olabilir

Tedavi: hastaneye yatırmak, solunumunu takip gerekirse yoğun

bakıma almak
IVIG vermek, yatan hasta bakımı (yara bakımı vs)
 Miyastenia Gravis

• En kuvvetsiz kaslar test öncesi belirlenir

• Asetil kolin esteraz inhibitörü olan kısa etkili ilaçlar verilir
• Edrofonium 0.2 ml hızla yapılır, tolere edilirse 0.8 1
dakika sonra verilir
• İyilleşme için seçiln kas muayene edilir
• Etyolojide M Gravisi kötüleştiren ilaçlar (antibiyotik, d-
penisilinamin, kinin,
• B-blokör, antiepilptik ilaçlar), enfeksiyon, hipokalemi,
tiroid hastalıklar
 DİĞER…
• Akut optik nöropati: iskemik, non-iskemik
• Medulla spinalis lezyonları: İntramedüler,
ekstramedüler: ÇOK ACİL YAKLAŞIM
GEREKTİRİR
• Akut toksik-metabolik nöropatiler…
 Bilinç
• Kişinin kendisinin ve çevresinin farkında
olması, uyanık olma hali, dikkat, bellek,
davranışların planlanması, yürütücü
işlevler ve duyu, algı gibi fonksiyonların
normal şekilde işler durumda olması
• Epizodik bilinç bozuklukları nöroloji ve
genel tıp pratiğinde oldukça sık, genellikle
ayırıcı tanısı oldukça zor ve olası
etiyolojiler geniş bir dağılım gösterir.
Bilinç ve Uyanıklılık
 Epizodik bilinç bozuklukları

• Epizodik bilinç bozuklukları ile gerek

nöroloji gerekse genel tıp pratiğinde
oldukça sık karşılaşılır.
• Genellikle ayırıcı tanısı oldukça zordur ve
olası etiyolojiler geniş bir dağılım gösterir.
 Sık rastlanan epizodik bilinç
bozuklukları ile giden nedenler
• Senkop
• Epileptik nöbet
• Geçici iskemik atak
• Migren
• Uyku bozuklukları
• Paroksismal toksik-metabolik bozukluklar
• Psikiyatrik durumlar
 İNME
• Büyük damar hastalığı
• Kardiyoembolik
• Ateroskleroz
• Diğer nedenler
EDİNSEL HİPERKOAGÜLABİLİTE DURUMLARI

Factor V Leiden mutasyonu

Protrombin gen mutasyonu

Protein S ve C hastalıkları

Antitrombin III

Kalıtsal homosisteinemi ve homosistinüri

Kozak proteini...
 Olgu
• HG- 60 E, HT, DM
3 ay önce minör inme (RHP, afazi)
BT: Sol sentrum semiovalede küçük infarkt
Anjio: Bilat >%95 karotis darlığı
06.01.1987 sol CEA
• 2 gün sonra: BA, sağ fokal nöbetler, ilerleyici sağ HP, bilinç
boz.
EEG: Bilat delta, sol PLED
BT: Ek bulgu yok
Anjio: Sol ICA ve intrakranyal dolaşım normal
• Günler içinde preop duruma dönüş
Sol karotid arterde
belirgin darlık
Stent uygulanmasından sonra perfüzyonun ani artışı ile intrakranyal kanma
 Metabolik Ensefalopatiler
• Ensefalopatilerde kognitif disfonksiyon görülür.
• Birçok spesifik neden, bazıları mültifaktöryel. Üremik,
karaciğer ensefalopati tablolarında ayırt edici EEG
özellikleri var
• EEG değişikliklerinin tümüyle spesifik değeri yok.
• Çoğu demans tablosunun ve ensefalopatinin EEG
paternleri belirgin özgün özellikler göstermediği için
karışabilir.
• Ancak prognostik amaçlı EEG takibi önemli!
83 y K. Organik beyin Sendromu? HT, İnme,
dalgalanan konfüzyon dönemleri. Etiyoloji??
EEG: Yaygın yavaş + epileptiform özellik.
 50 y E: Karaciğer ensefalopatisi.
Konfüzyon tablosu, Amonyak düzeyi yüksek.
EEG: yaygın, ön yarılarda belirgin Trifazik dalgalar.
 Bazı önemli noktalar
• Her hasta kendi özelinde ele alınmalıdır.
• Hızlı ve etkin yol alınması iyi bir bilgi, hedefe
yönelik analitik yaklaşımla mümkün olabilecektir.
• Her aşama hasta yakınları ile paylaşılmalıdır.
• Tanıdan olası komplikasyonlara kadar geniş bir
çerçevede hasta ele alınabilmelidir.
• Kayıtların eksiksiz tutulması ve
• Mutlaka ilgili uzmanlık dalı ile temasa geçilmesi
önem taşımaktadır. .
Başarılar