OSTEOMYELİTİS

Dr.Öğr.Üyesi Emine ÖRNEK AKDOĞAN

Osteomyelitis kemiğin önce medullası ve haversian kanallarında
başlayan ve daha sonra komşu korteksi ve periostu da tutan bir
enfeksiyondur.

❖Genellikle medullar boşlukta başlar, süngerimsi kemiği tutar, sonra

kortikal kemiğe ve ardından periosta geçer.
❖Bakterilerin olaya katılması ile kemik iliği boşluklarında iltihap ve
ödem olur, kan damarları baskılanır ve beslenme bozulur.
❖Süngerimsi kemikteki beslenme
bozukluğu osteomiyelitin
gelişmesinde önemlidir.
❖Bu alan iskemik daha sonra da
nekrotik hale gelir.
❖Bu aşamada bakteriler çoğalır.
❖Doku, sirkülasyonun bozulması
sonucu lokal savunma sistemini yitirir
ve osteomyelit cerrahi ve medikal
olarak durdurulana kadar alanını
genişletmeye devam eder.
Hastalık her yaşta ve daha çok
erkeklerde görülür.

Bebeklik döneminde maksillada

daha fazla görülürken ilerleyen
yaşlarda 6:1oranında daha fazla
mandibulada görülür.
Piyojenik osteomyeliti
meydana getiren • Staphylococcus aureus ‘tur.
mikroorganizma
genellikle;

• Staphylococcus albus,
• Streptokoklar
Fakat; • Pnömokok
• Tifo basili ile de oluşabilir.

• Actinomyces ısraeli,
• Koch basili
Ayrıca; • Treponema pallidum
• Mantarlarla da etken olabilir.
Anaeroblar osteomyelitin bütün safhalarında ayırt
edilebilirler.

Tek başlarına osteomyelitten sorumlu olabilecekleri

gibi mikst enfeksiyon da oluşturabilirler.

Anaerobların olayda bulunduğunu gösteren

kriterler şunlardır;
• Pis bir koku olması
• Nekrotik doku atılımı, yaradan koyu renkli akıntı olması
• Mikroorganizmaların gram boyanma farklılığı olması
• Yayma preparatlarında gram negatif organizmaların gözükmesi
• Sekestr oluşumu
 Anaerob osteomyelitte etken
bacteriodes fragilistir ve çoğu
anaerobik enfeksiyonun
tedavisinde kullanılan penisilin
bu mikroorganizmaya etkili
değildir.
Penisilin verilmesine rağmen
düzelme sağlanmayan
durumlarda antibiyotik
değiştirilmelidir ve
antibiyogram yapmakta fayda
vardır.
❖Anaerobiklerden bacteriodes
fragilis ve melaninogenicustan
başka;
▪ Fusobacteria
▪ Anaerobik ve microanaerobik
cocci
▪ Gram negatif organizmalardan
klepsiella, pseudomonas ve
proteus gibi etkenler de sorumlu
olabilir.
 Travma

Çürüğü olan kronik enfekte dişler

Metastatik septik fokustan yayılan septik

Osteomyelitin trombiler

sebepleri İlerlemiş kronik periodontitis

Vücut direncini düşüren faktörler (beslenme

bozukluğu, ışın tedavisi, kan hastalıkları,
diabet, Tbc, kemik hastalıkları)

Mikroorganizmaların antibiyotiklere rezistans

kazanması
• Bu sebeplerden herhangi birisi kemiğin
beslenmesini baskılar ve sekonder bakteriyel
enfeksiyon işe karışınca osteomyelitis belirginleşir.
Osteomyelit Nonhematojen enfeksiyon açık bir
yaradan bakterilerin içeri girmesi veya
yayılımı komşu anatomik bölgelerden
enfeksiyonun yayılması şeklindedir.
1-hematojen Hematojen enfeksiyonlar çocuk ve
yaşlılarda daha çok görülür. Anjin,
2-non peritonsiller apse, frunkel veya
herhangi bir primer enfeksiyondan
hematojen orijin alabilir.
olmak üzere 2 ✔ Çene osteomyelitlerinin hematojen
enfeksiyonla meydana gelen tipleri çok
şekildedir. nadirdir.
 Akut süpüratif osteomyelitis

Kronik süpüratif osteomyelitis

Fokal kronik skleroze osteomyelitis

Osteomyelitin
klinik şekilleri Difüz kronik skleroze osteomyelitis

Proliferatif periostitis ile birlikte olan

kronik osteomyelitis

Çocukluk dönemi osteomyeliti

 ❖Olayı meydana getiren sebebi takiben kısa
sürede ortaya çıkar ve sebep genellikle
odontojeniktir. En belirgin sebepleri;
• Periapikal apse
• Periodontal apse
• Enfekte gömülü dişler
Akut • Kistler
süpüratif • Tümörlerdir.
osteomyelitis Daha nadir olarak;
• Alkoliklerdeki tedavi edilmemiş çene
kırıkları
• Direnci düşük çocuklarda hematojen
yayılımlar
• Kızamık
• Sıtma olabilir.
❖Yetişkinlerde ateş ve sürekli bunaltıcı ağrı en belirgin bulgulardır.
❖Çenede hassas bir şişlik vardır
❖Bölgesel lenfadenopati ile birlikte selülit tablosu olabilir.
❖Ödem bukkal sulkusu daraltmıştır ve trismus gözlenir.
❖Dişler mobil olabilir.
❖Dişeti cebinden veya birkaç fistül ağzından pü boşalabilir.
❖Radyolojik bulgular 10-20 günde ortaya çıkar.Bu dönemde sinir
tutulumuna bağlı anestezi ve parestezi ilk önemli erken bulgulardır.
❖Bu dönemde röntgende sebep olan dişe ait apikal apse, kalmış kök
parçası veya kırık şeklinde bir görüntü vardır.
❖Zamanla spongioz kemikteki trabeküler
yapıda kaybolma ve güve yeniği görüntüsü
ortaya çıkmaya başlar.
❖Takiben mandibular kanalın sınırları
seçilememeye başlar.
❖Zamanla oluşan subperiostal yeni kemik
enfekte bölgede soğan zarı şeklinde bir
görüntü verir.
❖Enfekte alanın etrafında radyolusent bir
görüntü vardır . Burası ölü ve canlı kemiğin
ayırım yeridir.
güve
yeniği
görüntüsü
 • Seri röntgen çekilmelidir. 2 hafta sonra
alınan filmler ile karşılaştırma
yapılmalıdır.
• Hem aerob hem anaeroblar için
antibiyotik hassasiyet testi yapılmalıdır.
Bir osteomyelit • Hemoglobin tam kan sayımı, eritrosit
vakasından sedimentasyon hızı saptanmalıdır.
şüpheleniyorsa • Myelom tanısını uzaklaştırmak için
serum proteinlerine bakılmalıdır.
• Serum glikoz, üre, alkalen fosfataz
miktarları öğrenilmelidir.
• Sifilis için serolojik testler yapılmalıdır.
• Göğüs grafileri alınmalıdır.
• Tekrarlayan ateş varsa kan kültürü
yapılmalıdır.
Tedavi:
• Başlangıçta pü drenajı, antibiyotik tedavisi ve
osteomyeliti meydana getiren sebebi ortadan
kaldırmak gerekir.
• Uygulanan tedavi periapikal apse
tedavisindeki gibidir.
• Apse direnajları intraoral veya ekstraoral
olarak ve diren yerleştirilerek yapılır.
Sekestrotomi işlemi sekestrler radyolojik
olarak net bir şekilde saptanana kadar ertelenir.
• Erken başlanan antibiyotik tedavisinin
osteomyeliti tedavi edeceğine dair yaygın bir
görüş vardır.
• Antibiyotik tedavisi etkene uygun seçilmelidir.
• Klinik bulgular ilaç tedavisine cevap
verildiğini gösteriyorsa ağız yolu ile tedaviye
devam etmek yeterli olur.
• Yeterli sıvı ve elektrolit takviyesi de
yapılmalıdır.
Antibiyotik tedavisinin kesilmesine;
• Ağrı, şişlik ve direnaj bittiği yara iyileşmesinin iyi olduğu gözlendiği
zaman karar verilir

Sekestrotomi:
• Akut enfeksiyon geçtiğinde röntgende görülebilen ve ağız içinde
hareketli olarak palpe edilebilen sekestrler alınır.
• Sağlam kemikte pencere açılarak sekestrler çıkarılır.
• Çocuklarda bu işlem sırasında germlere zarar vermemeye özen
gösterilir.
 Akut osteomyeliti takiben yada hastanın ihmali
sonucu ortaya çıkan düşük dereceli
enfeksiyondur.

Hasta genellikle 40 yaşın üzerindedir.

Kronik
süpüratif Hikayesinde genellikle zor çekim vardır veya
dişsiz çenede kalmış kökler saptanır.
osteomyelitis
Düşük dereceli enfeksiyon nedeni ile üstte
periosttan yeni kemik yapımı olurken altta
kortikal tabaka yoğunlaşır.

Bu arada nekrotik medullar bölgede ölü

boşluklar oluşur.
Röntgende trabeküler yapısı tam seçilemeyen sklerotik alanlar üzerinde irregüler
radyolüsent bölgeler vardır.
Tedavi

• Kronik osteomyelitisin tedavisi esas olarak cerrahidir ve

antibiyotik baskısı altında enfekte köklerin ve sekestrlerin
alınması, enfekte kemiğin üzerindeki sağlam kemikte
dikkatlice pencere açılarak enfekte bölgeye ulaşılması esasına
dayanır.
• Enfeksiyon odağı temizlenip, ölü kemik ve dokular alındıktan
sonra her tarafından sağlıklı bir şekilde kanayan kemik yüzeyi
sağlanır ve ölü boşluk bırakmadan yara kapatılır.
• Enfeksiyon çene altı bölgeye yakınsa o zaman ekstraoral
çalışmak gerekebilir.
• Antibiyotik tedavisine hassasiyet sonucuna göre karar verilir.
• Hem akut hem de kronik osteomyelit vakalarında
antibiyotiklerin uzun süreli verilmesi çoğu çalışmanın
üzerinde birleştiği bir konudur.
• Bu süre odontojenik enfeksiyonda verilen süreden oldukça
fazladır.
• Orta derecede tedaviye cevap veren osteomyelit vakalarında
bu süre 4 hafta, kontrolü zor kronik osteomyelit vakaları
içinse 6 aya kadar uzayan bir süre olabilir.
 Fokal ve difüz olarak 2 tiptir.

Fokal tip aynı zamanda condensing osteitis olarak da

bilinir.

Klinik olarak önemi yoktur ve tedavi gerektirmez.

Kronik
skleroze Düşük dereceli pulpitise karşı gelişen perapikal doku
osteomyelitis reaksiyonudur.

Genellikle alt 1. molar dişin mesial kök ucunda olmak

üzere mandibular dişerin kök uçlarında radyoopak
görüntü olarak karşımıza çıkar.
Teorik olarak endodontik tedaviyi takiben kaybolur.
• Genç bireylerde ileri derecede çürüklü veya geniş restorasyonlu
bir dişin apeksinde ortaya çıkar.
• Düşük dereceli enfeksiyonun sonucunda apekste kemik
rezorpsiyonu yerine yoğun kemik yapımı olur.
• Teorik olarak, endodontik tedaviyi takiben radyoopasite
kaybolur.
• Bazen diş çekildikten sonra bile kemikte bu radyoopasite
kalabilir, o zaman kemik skarından veya osteoskleroz alanından
bahsedilir.
Kronik skleroze
osteomyelitis
Fokal tip
 Diffüz olan kronik skleroze osteomyelit düşük dereceli medullar
enfeksiyon sonucu ortaya çıkar.

Kültürler negatif olsa da tedaviye penisilin ile başlanır ve antibiyogram

sonucu başka bir antibiyotiğe karar verilmezse en az 3 ay devam edilir.

Eğer nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar ağrı ve şişliği engellemezse o

zaman kortizon kullanılır.
Kronik skleroze osteomyelitis-
difüz tip
❖Hasta birkaç sene süresince kontrol altında tutulur.
❖Trismuslu hastalarda çeneyi gerdirici egzersizlerden
kaçınmalı ve zorunlu olmadıkça çekim yapılmamalıdır.
❖Eğer başlangıç tedavisi yetersiz kalırsa dekortikasyon
yapılmalıdır.
❖Antibiyotiklerin yetersiz kaldığı durumlarda da
kortizon tedavisi faydalıdır.
Proliferatif periostitis ile birlikte olan kronik
osteomyelitis
(Garre’nin kronik non süpüratif skleroze osteomyeliti)

❖Çoğunlukla mandibulada çocukluk veya buluğ döneminde görülür.

❖Genellikle ağrısız bazen de selülite ve sekonder enfekte granülom
veya kiste benzer ağrılı bir şişlik vardır.
❖Periost üzerinde kemik yığılımı olduğu için şişlik katı kıvamlıdır.
❖Röntgende radyoopak soğan katlarını taklit eder tarzda bir yığılım
vardır ve genellikle çürük dişle (genelde 1. molar) ilişkilidir.
❖Radyolojik olarak ewing sarkomu ve osteosarkomdan ayırt
edilmelidir.
❖Diş çekiminin ardından kaybolur. İlave olarak antibiyotik tedavisi
önerilir.
❖Deformite kalırsa cerrahi rekonstrüksiyon düşünülür.
Proliferatif periostitis-Soğan kabuğu görünümü
 Genellikle hematojen yolla frunkel,emzik
enfeksiyonları, ateşli enfeksiyöz hastalıklar veya
orta kulak iltihabı sonucunda ortaya çıkar.

Çocukluk Dört yaşından sonra dişlerin devreye girmesi ile

odontojenik nedenler de ön plana çıkar.

dönemi Genellikle maksillayı tutar. Bunun sebebi

osteomyeliti bebekte maksiller sinüs gelişmektedir ve son
boyutunu hala alamamıştır.

Ateş, anoreksi ve bağırsak bozuklukları görülür.

❖İlk belirtiler gözün iç alt köşesinde kızarıklık ve şişmedir.
❖Sonra 1. süt molar bölgede alveolde ve sert damakta şişme
görülür.
❖1-2 gün sonra pü akışı gözlemlenir ve bazen burundan da pü
akışı olur bu sinüsün de olaya katıldığını gösterir.
❖Pü akışı bittikten sonra olay kronikleşir ve ateş düşer.
❖Kronik safhada sekestrler oluşur, cerrahi müdahale olmadan
bu safha 2-3- ay devam eder.
❖Röntgen bulguları yaklaşık 3 hafta sonra ortaya çıkar.
 Alt çene osteomyelitleri üst çeneye nazaran
daha çok görülür çünkü alt çenedeki kalın
kortikal tabaka pünün yumuşak dokulara
yayılımını engelleyerek kemik içinde tahribat
yapma özelliğini arttırır.

Alt ve üst çene

osteomyelitleri Alt çene osteomyelitleri çok geniş bir alanda
ortaya çıkabilirler. Üst çene osteomyelitleri
arasındaki genellikle processus alveolariste lokalize kalır.
farklar
Alt çene osteomyelitinde alt çene sinirinin
tutulması ve buna bağlı olarak nevraljiform
ağrıların görülmesine erken dönemde
rastlanır buna karşın üst çenede n.
infraorbitalis nadir olarak etkilenir.
 Alt çenede sekestr meydana gelme oranı daha
fazladır.

Alt ve üst çene Alt çenede rejenerasyon yeteneği oldukça iyidir.

osteomyelitleri
arasındaki İyileşme periodunda yeni kemik yapımına bağlı
olarak alt çenedeki lükse dişler yeniden
farklar sağlamlaşırken üst çenede bu bulguya
rastlanmaz.

Alt çene osteomyeliti oldukça inatçıdır. Üst

çenede iyileşme daha çabuk olur.
 • Aktinomycosis ısraeli ve a. Viscosis tarafından
oluşturulur.
• Diş çekimi endodontik tedaviyi takiben veya
eklemi tutan vakalar bildirilmekle birlikte seyrek
görülür.
• Sinsi ve inatçı olması en belirgin özelliğidir.
• Birden çok ekstraoral fistüller vardır ve hemen
ayırt edilebilen sülfür granülleri içerirler.
Aktinomiköz • Nekrotik kemiğe komşu bölgede periost
kalınlaşmasına ilave olarak lezyon üzerindeki
deride kızarma ve lenfadenopati görülür.
• Aktinomiköz şüphesi olan durumlarda
antibiyotik kullanılmamalı, hasta zaten
kullanıyorsa bıraktırılarak biyopsi yapılmalıdır.
• Tedavisinde dikkatli sekestromi yapılmalı 6 hafta
süreyle penisilin veya tetrasiklin kullanılmalıdır.
Aktinomiköz-ekstaroral fistüller
 ❖Çenelerin tüberküloz
osteomyeliti seyrek görülür.
❖Kan yoluyla akciğerlerden
taşınır veya çekim boşluğunun
enfekte tükürük ile temas etmesi
sonucu oluşur.
Tüberküloz ❖Sinsi bir karakteri vardır ve
osteomyeliti pyojenik osteomyelite benzer.
❖Teşhis akciğer grafileri,
mikrobiyolojik ve histopatolojik
testler ile konulur.
❖Antitüberküloz tedavisi ve
standart lokal cerrahi tedavi
uygulanır.
 Sifilis
Treponemaya bağlı oluşur, nadir görülür.
 ❖Bir mantar enfeksiyonudur
akciğerleri tutarak
hematojen yolla yayılır.
❖Nadir olarak mandibula
etkilenir.
Coccidioidomycosis
❖Dokularda granülamatöz
bir cevap gelişir ve
submüköz apseler meydana
gelir.
❖Tedavide IV amphotericin
B ve cerrahi uygulanır.
Herpes
zoster ❖Herpes zoster-varicella
virüsü ilgili sinir dalı
üzerinde ağrı ve
karakteristik bir döküntü
yapar.
❖Tedavi konservatif
sekestrotomidir.
 ❖Radyasyona bağlı kemiği
besleyen damarların
tıkanması ve beslenme
Osteoradyonekroz bozukluğuna bağlı
nekrozların ortaya
çıkmasıdır.
 ❖Bazen primer ve sekonder
karsinomlar kemiğe infiltre
olarak;
• Tromboz
• Sekestr oluşumu
Neoplastik • Sekonder enfeksiyona neden
osteomyelitis olabilir.
❖Tedavi tümörün histolojisi ve
yayılma alanına göre belirlenir.
❖Radyoterapi ve kemoterapi
uygulanacaksa önce cerrahi ve
antibiyotik tedavisi yapılmalıdır.
 İdiopatik
osteomyelitis
Bazen çenelerin osteomyeliti herhangi bir sebebe
bağlanamaz o zaman idiopatik olarak tanımlanır.
Enfekte ❖Tedavi edilmemiş kompound
fraktürlerden sonra osteomyelit
fraktürler oluşabileceği gibi osteomyelite
bağlı fraktürler de görülebilir.
❖Daha çok mandibulada
görülür.
❖Tedavisi cerrahi ve antibiyotik
uygulamasıdır. (7-10 gün)
 Büyümenin duraklaması:
❖Genç bireylede sekestrler ciddi
deformitelere neden olur. Ciddi
vakalarda yumuşak dokularda
da skarlar oluşur.
Ankiloz:
Osteomyelit ❖TME nin olaya katılması ile
kemik veya fibröz ankiloz
sekeli şekillenir. Tek taraflı eklem
etkilendiğinde asimetri ve kuş
yüzü görünümü ortaya çıkar.
Deri skarları:
❖Yetişkinlerde fistüllere bağlı
oluşur bu skarlar 6 ay
bekledikten sonra eksize
edilmelidir.
 Oksijenin;
⮚Osteomyelitteki
mikroorganizmalar üzerinde
bakteriostatik etki yaptığı
Osteomyelitis
⮚ Lökosit aktivitesini arttırdığı
tedavisinde
⮚ Fibroblastik aktiviteyi arttırdığı
hiperbarik
⮚Granülasyon dokusunun
oksijen proliferasyonunu arttırdığı
⮚Sekestr oluşumu ve demarkasyon
hattı oluşumunu hızlandırdığı
bildirilmiştir.
 Malignite, KOAH ve aşırı sigara kullanımında bu tedavi kontrendikedir.

Hastalar 100/100 konsantrasyonluk 2 atm başınçlı ortamda haftada 5-6 kez 1.5-2
saatlik süreyle yaklaşık 60 seans tedavi görürler.

Bu tedavi ile;
Klinik ve radyolojik iyileşmeye
Ağrı ve trismusun azaldığı Fistüllerin kapandığı
ulaşıldığı gözlenmiştir.