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201029婦幼combine_IDM
201029婦幼combine_IDM
201029婦幼combine_IDM
PGY 劉上琪
VS 王曉萍 醫師
Case Report
Basic informations
• 蔡 OO , 18021200
• Justborn male infant ( 2020/09/02 9:10 )
Chief Complaint
Maternal history
• G2P1A1
• GBS (not checked) , preeclampsia(-) , (-), HbsAg: (-), HbeAg: (-)
VDRL / HIV (-) , Rubella vaccination(+)
• GDM (+) , under metformin 1# QN
Present illness
1. No DOIC , no bradycardia
2. Tachypnea with chest wall retractions , s/p neopuff for 5 mins
3. NOT jittery, tremulous, hyperexcitable , hypotonia
Physical Examinations
Physical examinations
Consciousness alert but lethargy
09/02
• Admission to NBCU
• nCPAP ( 9/2 – 9/3 )
09/03
• wean nCPAP
• monitor :
• intermittent tachyarrhythmia with HR up to 175bpm.
• Occational PAC and PVC was noted.
• CV sono : no structural abnormality
Hospital Course
09/04
add propranolol 1mg Q12H
10/05 CV OPD :
- no murmur , EKG : sinus rhythm , sono : WNL.
- Keep propranolol 1mg Q12H for 1 month
Diagnosis at Discharge
2. clinical manifestations
3. Risk Factors
4. neonatal management
5. long-term outcome
Pathophisiology
Mother placenta Fetal
glucose glucose
insulin
Pathophisiology
Fetal Period
GDM mother
fetal hyperinsulinemia
Organ anomalies
GA > 20wk
GDM mother
hyperinsulinemia
B cell hypertrophy
GA > 20wk
hyperglycemia
hyperinsulinemia
GA > 20wk
extramedullary
hyperglycemia hematopoiesis
myocardial
hyperinsulinemia
hypertrophy
GA > 20wk
extramedullary
hyperglycemia hematopoiesis
Macrosomia
GA > 20 wkmyocardial
hyperinsulinemia
hypertrophy
GA > 20wk
Metabolic rate↑
O2 consumption↑
hyperglycemia
Fetal Hypoxemia
GA > 30 wk
hyperinsulinemia
GA > 20wk
• Acidosis
• Catecholamine↑
• EPO↑
• HTN → cardiac remodeling
20-30 %
Stillbirth
neurodeficit cardiomyopathy
Crosstalk between catecholamines and erythropoiesis , 2017
Macrosomia
GA > 20 wk
fetal asphyxia , cardiomyopathy , TTN
hyperglycemia
hyperinsulinemia
GA > 20wk Fetal Hypoxemia
GA > 30 wk
• Acidosis
• Catecholamine↑
• EPO↑ / polycythemia
• HTN → cardiac remodeling
• neurodeficit
• cardiomyopathy
Pathophisiology
Neonatal Period
Macrosomia
GA > 20 wk
Fetal Hypoxemia
fetal hyperglycemia GA > 30 wk
fetal hyperinsulinemia
GA > 20wk
Macrosomia
GA > 20 wk
Fetal Hypoxemia
fetal hyperglycemia GA > 30 wk
RDS
Macrosomia
GA > 20 wk
Fetal Hypoxemia
fetal hyperglycemia GA > 30 wk
RDS
Macrosomia
GA > 20 wk
Fetal Hypoxemia
fetal hyperglycemia GA > 30 wk
RDS
Preterm / SGA
• jaundice
• LUNG : RDS
• abnormal HR → cardiomyopathy
• injury
- shoulder dystocia / Erb’s palsy
Macrosomic - perinatal asphyxia
LGA
• CV (3-9%)
TGA / DORV / VSD / TS / PDA / ASD / HLHS / AS / CoA
• 30-50%
• Intraventricular septum(IVS) hypertrophy
Transient Hypertrophic • ventricle size↓ LVOT obstruction
Cardiomyopathy
• 少見。
• 機轉: maternal + fetal glucose fluctuation
intestinal motility impair
Small Left Colon Syndrome • Detect : Prenatal ultrasound
24 小時內血糖 <40mg/dl
Glu↓ 3HR 後出現;血管病變之 DM 母親 delay 到 6-12HR
出生頭三天可能出現神經學症狀
jittery, tremulous, hyperexcitable , hypotonia, lethargy, poor sucking
• 低血鈣 低血鎂 低血糖 周產期窒息
Acute
neuro-abnormalities
3%
RDS
Risk Factors
• pregestational 比 GDM 差
• insulin control 比 diet control 差
Mortality • 血糖控制越差, mortality 越高
Infant Outcomes
A1C 控制越差,越容易先天異常
congenital anomalies
Neonatal Management
孕期
嚴格控制血糖,目標至少 A1C<6.5%
控制方法: diet 、 insulin 、 glyburide( 不會穿過胎盤 )
1. PC glu > 120mg/dl→20% macrosomia
2. PC glu > 160mg/dl→50% macrosomia
生產前
評估 resuscitation 的必要
出生後
須小心 hypoglycemia 和 polycythemia
1. Saturation
2. Plasma Sugar
• 不論有無症狀, 3 小時內評估空腹血糖,監測 24 小時
• 24 小時後: glu<45mg/dl ,繼續監測
• 建議 1HR 內餵食或 dextrose gel
3. HCT :出生前 12 小時內驗
Plasma Sugar Target
4. Ca /Mg •: 有症狀再監測
uptodate
5. hypertropic cardiomyopathy
• 24 小時內 GLU>40: propranolol 0.5-2 mg/lkg/day
• 48 小時內 GLU>50
• Nelson : 48 小時內 GLU>40
吊 D10W 的時機:
• <4 小時,血糖 <25
• 4-24 小時,血糖
<35
Nelson / 臺大醫院處置建議
D10W 2 cc/kg (=0.2 gm/kg)
slow IV push 接 continuous infusion
出生後
須小心 hypoglycemia 和 polycythemia
1. Saturation
2. glucose
• 不論有無症狀, 3 小時內評估空腹血糖,監測 24 小時
• 24 小時後: glu<45mg/dl ,繼續監測
• 建議 1HR 內餵食或 dextrose gel
3. HCT :出生前 12 小時內驗
4. Ca /Mg : 有症狀再監測
5. hypertropic cardiomyopathy : propranolol 0.5-2 mg/lkg/day
出生後
須小心 hypoglycemia 和 polycythemia
1. Saturation
2. glucose
• 不論有無症狀, 3 小時內評估空腹血糖,監測 24 小時
• 24 小時後: glu<45mg/dl ,繼續監測
• 建議 1HR 內餵食或 dextrose gel
3. HCT :出生 12 小時內驗
出生後
須小心 hypoglycemia 和 polycythemia
1. Saturation
2. glucose
• 不論有無症狀, 3 小時內評估空腹血糖,監測 24 小時
• 24 小時後: glu<45mg/dl ,繼續監測
• 建議 1HR 內餵食或 dextrose gel
3. HCT :出生 12 小時內驗
4. Ca /Mg : 有症狀再監測
出生後
須小心 hypoglycemia 和 polycythemia
1. Saturation
2. glucose
• 不論有無症狀, 3 小時內評估空腹血糖,監測 24 小時
• 24 小時後: glu<45mg/dl ,繼續監測
• 建議 1HR 內餵食或 dextrose gel
3. HCT :出生 12 小時內驗
4. Ca /Mg : 有症狀再監測
5. Transient hypertropic cardiomyopathy :
• propranolol 0.5-2 mg/kg/day ,禁用 inotropics
• reversible within 1 year
Hypocalcemia 補法
• Astmptomatic : feeding 優先,必要時 Ca 50-150mg/kg/day
• Symptomatic :
• acute : calglon IV 100mg/kg/dose run 10 分鐘,需監測 HR
• maintain : IV 75mg/kg 或 30-50mg/kg/day QID 吃
• complications
• bradyarrhythmias
• extravasation / necrosis / calcification
• umbilical v : hepatic necrosis if tips at portal v. branch.
• unbilical a. : not suggest
Long-term Outcome
代謝疾病
DM
• 研究們: > 2/3 IDM 在 34 歲前發展出 T2DM
• 結論: intrauterine environment 可能提高 DM 的發生
Obesity
→intrauterine hyperglycemia+hyperinsulinemia
→adipose 和 beta cell 壞掉
→ 影響 glucose 代謝和 BMI→Obesity
神經發展
研究不多,也沒有共識
有些研究認為 poor controlled 血糖直接影響寶寶 outcome
Thanks
For Listening