BỆNH ÁN UNG BƯỚU

Nhóm 2+9 - Đợt 5

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Bùi Thị T.

Giới tính: Nữ
Tuổi: 52 (1972)
Nghề nghiệp: Nội trợ
Ngày nhập viện: 10/06/2024
Ngày làm bệnh án: 10/06/2024
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:

Khối bất thường vùng cổ (T)

III. BỆNH SỬ

- Cách nhập viện 2 năm, BN tự sờ thấy một khối cứng, chắc, di động theo nhịp
nuốt. BN không đau, sờ vùng cổ không thấy đau. BN đi khám ở BV Kiên Giang
được chẩn đoán bướu tuyến giáp (T).
- Sau đó BN tự theo dõi tại nhà, không đi tái khám.
- Cách nhập viện 1 tháng, BN thấy khối bướu to lên rõ, kèm theo tình trạng nuốt
khó => khám tại BV Ung bướu TPHCM.
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không sụt cân, không có triệu
chứng khác.
IV. TIỀN CĂN

a. Bản thân:
- Nội khoa: Tăng huyết áp, được chẩn đoán 1 năm trước, kiểm soát tốt
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa
- Sản khoa:
- PARA 2002, sanh thường cả hai
- Bệnh lý phụ khoa: Chưa ghi nhận
- Hiện đã hết kinh nguyệt
- Thói quen: Không uống rượu bia, không hút thuốc
- Dị ứng: Chưa ghi nhận thuốc, thức ăn.
a. Gia đình:
- Gia đình không ghi nhận tiền căn ung thư
V. Lược qua các cơ quan

- Hệ tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp

- Hệ hô hấp: Không ho, không khó thở
- Hệ tiêu hóa: Không đau bụng, không buồn nôn, ăn uống được
- Hệ tiết niệu - sinh dục: Tiểu không gắt, không buốt, nước tiểu
vàng trong
- Hệ cơ - xương khớp: Không giới hạn vận động
- Hệ thần kinh: không nhìn mờ, không đau đầu, không chóng mặt,
không ù tai
VI. KHÁM
1. TỔNG QUÁT
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
- Mạch : 80l/phút
- Nhịp thở: 20l/phút
- Huyết áp: 110/70 mmHg
- Nhiệt độ: 37 độ C Chiều cao: 162 cm Cân nặng: 56 kg
- Da niêm hồng, không vàng da vàng mắt
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Chi ấm, CRT < 2 giây
2. CƠ QUAN BỊ TỔN THƯƠNG

- Khám cổ:
+ Nhìn: Khối U lệch bên trái, di động theo nhịp nuốt. Cổ không sẹo mổ cũ.
+ Sờ: Khối U kích thước 3x4cm, ấn không đau, mật độ chắc, bờ đều, giới
hạn rõ, di động kém so với vùng da quanh cổ.
- Khám hạch:
+ Hạch cổ(T), (P) không sờ chạm
+ Hạch thượng đòn(T), (P) không sờ chạm
3. CÁC CƠ QUAN KHÁC
1. Lồng ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Tim: Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ, không âm thổi bất thường
- Phổi: Phổi trong, rì rào phế nang đều 2 bên
1. Bụng:
- Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở
- Không sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ chạm
1. Tứ chi
- Chi ấm, không teo cơ, sức cơ 5/5
1. Thần kinh
- Không dấu thần kinh định vị, không liệt dây thần kinh sọ
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, nhập viện vì bướu tuyến giáp (T)
TCCN
- Nuốt khó
- Không khó thở, không khàn tiếng, không ho
- Không đau vùng cổ
TCTT
- Sờ thấy một khối chắc vùng cổ (T), kích thước #3x4cm bờ đều, giới hạn rõ, di động theo
nhịp thở.
- Hạch cổ và hạch thượng đòn không sờ chạm
Tiền căn:
- Bản thân: THA 1 năm đang điều trị
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Bướu giáp đơn nhân thùy (T) phân độ IIA / TD K tuyến giáp cT2N0M0
VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

● BN nữ, 52 tuổi, nhập viện với một khối ở vùng cổ (T) 3x4cm, mật độ chắc, giới hạn rõ,
bờ đều, di động kém so với vùng da quanh cổ, ấn không đau, vùng da xung quanh
không thay đổi màu sắc, di động theo nhịp nuốt. Đồng thời khối này phù hợp với vị trí
giải phẫu nên ta nghĩ nhiều khối này là bướu giáp. Hơn nữa khi nhìn ta thấy chỉ có 1
khối duy nhất ở vùng cổ lệch trái, sờ thấy 1 khối đồng nhất -> Nghi ngờ bướu giáp đơn
nhân.
VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

● BN nữ, 52 tuổi, nhập viện với một khối ở vùng cổ (T) 3x4cm, mật độ chắc, giới hạn rõ, bờ
đều, di động kém so với vùng da quanh cổ, ấn không đau, vùng da xung quanh không thay
đổi màu sắc, di động theo nhịp nuốt. Triệu chứng bệnh nhân kéo dài >3 tháng, kèm kích
thước bướu giáp tăng dần kèm triệu chứng nuốt khó và xu hướng bướu chèn ép thực quản
gây nên tình trạng khó nuốt bệnh nhân nặng dần. -> Nghĩ nhiều Ung thư tuyến giáp
● Phân độ giai đoạn TNM theo UICC
○ Kích thước bướu 3x4cm và giới hạn trong tuyến giáp => Nghĩ nhiều T2
○ Hạch vùng cổ, hạch vùng thượng đòn không sờ chạm =>nghĩ nhiều N0
○ Bệnh nhân không khó thở, không đau nhức xương => Nghĩ nhiều M0
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

- Tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu: theo dõi các chức năng đông máu và thể trạng của
bệnh nhân, dự phòng phẫu thuật và hậu phẫu
- AST, ALT, Creatinine, Ion đồ, Glucose máu
- Định lượng fT4, TSH: đánh gia Hormone giáp ban đầu của BN, theo dõi nhiễm độc giáp
- Siêu âm tuyến giáp: tầm soát bệnh lý bướu giáp
- FNA: Sinh thiết bướu giáp
- ECG: do BN lớn tuổi, theo dõi bệnh lý tim mạch, dự phòng những ảnh hưởng từ bệnh lý gây nên
- X-quang ngực thẳng
- CT - Scan đầu mặt cổ: Đánh giá xâm lấn, theo dõi tình trạng tái phát.