BỆNH ÁN UNG BƯỚU

ĐỢT 8
I. HÀNH CHÍNH.
1. Họ và tên: Nguyễn Thị P.
2. Giới: Nữ.
3. Năm sinh:1975.
4. Nghề nghiệp:Người quét dọn và giúp việc gia đình khác.
5. Địa chỉ:Tổ 6, Ấp An Hoà, Xã Trung An, Huyện Củ Chi, Thành phố Hồ Chí Minh.

6. Dân tộc: Kinh.

7. Nhập viện ngày: 20/5/2024.
8. Số hồ sơ: 210007051.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN.

- Khối cứng vùng cổ 2 bên

 III. BỆNH SỬ.
● Cách NV 1 tháng BN sờ thấy khối cứng vùng cổ 2 bên, sau đó BN
đi khám tại BV Ung Bướu được siêu âm phát hiện nhân giáp tăng
sinh, echo kém vùng eo #12 mm, TIRADS 4, FNA: tổn thương
dạng nang → NV BV Ung Bướu điều trị K giáp giai đoạn sớm.
● Trong quá trình bệnh, BN không cảm thấy sưng đau ở vùng cổ,
không khó thở, không hồi hộp - đánh trống ngực, có nuốt khó,
không khàn tiếng, không vã mồ hôi, không sụt cân. Ăn uống, tiêu
tiểu bình thường.
IV. TIỀN CĂN.
1. Bản thân:
- Nội khoa:
+ Ung thư vú (T) cT2N0M0 - ypTisN0M0, giai đoạn IIa phát hiện cách đây 4
năm (2020) đã hóa trị AC- T 8 chu kì - Đoạn nhũ nạo hạch nách (T) + tái tạo vạt
LD - Xạ trị thành ngực (T) + Đỉnh nách trên đòn (T) 42,56 Gy/16 lần đang điều
trị Tamoxifen 20mg/ngày
+ Bướu giáp lành tính phát hiện 20 năm trước tại bệnh viện Ung bướu, theo dõi
và điều trị thuốc đều, ngưng khi sinh con và tiếp tục sử dụng cho tới khi phát
hiện K giáp.
+ Nhiễm HBV thể ẩn phát hiện trong khi xét nghiệm chức năng gan thận chuẩn
bị cho hóa trị và xạ trị sau phẫu thuật K vú, theo dõi và điều trị ở BV Gia Định,
điều trị Lamivudin 100mg
IV. TIỀN CĂN.
1. Bản thân:
- Ngoại khoa:
+ Mổ cắt amidan cách đây 1 năm
+ U nang buồng trứng (P), giải phẫu bệnh bọc lạc nội mạc tử cung ở buồng
trứng, phẫu thuật nội soi: cắt bỏ 2 bên phần phụ cách đây 2 năm
+ Mổ và tạo hình vú (T) cách đây 3 năm
- Sản - phụ khoa: PARA 1102, sanh mổ (con đầu sinh non 8 tháng do dây rốn
quấn cổ, con sau sinh đủ tháng), kinh đầu: 14 tuổi; kinh đều; mãn kinh: 43 tuổi
- Thói quen: không uống rượu, không hút thuốc
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn trước đây
2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN.

- Hệ tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp.

- Hệ hô hấp: không ho, không khó thở.
- Hệ tiêu hóa: nuốt khó, không đau bụng, không buồn nôn, ăn uống được.
- Hệ tiết niệu - sinh dục: tiểu không gắt, không buốt, nước tiểu vàng trong.
- Hệ cơ - xương khớp: không giới hạn vận động.
- Hệ thần kinh: không nhìn mờ, không đau đầu, không chóng mặt, không ù tai.
VI. KHÁM LÂM SÀNG.

1. Tổng quát.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, chỉ số KPS 90
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 82 1ần/phút. + Nhịp thở: 20 nhịp/phút.
+ Huyết áp: 110/70 mmHg. + Nhiệt độ: 37 độ C.
+ Chiều cao: 162 cm. + Cân nặng: 52 kg.
- Da niêm hồng, không vàng da - vàng mắt.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm (Hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn).
- Chi ấm, CRT < 2 giây.
VI. KHÁM LÂM SÀNG.

2. Cơ quan bị tổn thương

Khám tuyến giáp
- Nhìn: khối u nằm ở 2 thùy tuyến giáp, di động theo nhịp nuốt. Cổ không sẹo mổ
cũ.
- Sờ: Khối u giới hạn rõ, mật độ sượng, đàn hồi, di động, kích thước 1,5 x 1,5cm,
bề mặt lổm nhổm, ấn không đau. Sờ được cực dưới tuyến giáp.
- Nghe : không nghe âm thổi
- Hạch cổ 2 bên, hạch thượng đòn không sờ chạm
VI. KHÁM LÂM SÀNG.

3. Các cơ quan khác.

a. Thần kinh:
- Cổ mềm, không dấu màng não.
- Không dấu thần kinh định vị.
b. Tuần hoàn:
- Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ.
- Không âm thổi bất thường.
c. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Phổi trong, rì rào phế nang đều 2 bên.
- Không nghe ran phổi.
VI. KHÁM LÂM SÀNG.
d. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột 9 lần/phút.
- Gõ trong khắp bụng.
- Gan lách không sờ chạm, không sờ thấy khối u vùng bụng, không điểm đau khu
trú.
e. Cơ xương khớp:
- Không biến dạng khớp.
- Không teo cơ, sức cơ 5/5.
f. Tiết niệu:
- Cầu bàng quang (-), dấu chạm thận (-).
- Không nghe âm thổi động mạch thận.
g. Sinh dục: Không thăm khám.
 VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN.
Bệnh nhân nữ, 49 tuổi. Nhập viện vì bướu vùng cổ:
Triệu chứng cơ năng:
- Nuốt khó
- Không khàn tiếng, không sụt cân trong vòng 3 tháng
- Không run tay, không hồi hộp đánh trống ngực, không vã mồ hôi
Triệu chứng thực thể:
- Khối u nằm ở 2 thùy tuyến giáp, mật độ sượng, đàn hồi, kích thước 1,5 x
1,5cm, giới hạn rõ, di động theo nhịp nuốt, bề mặt lổm nhổm, vùng da cổ
không sưng - nóng - đỏ, ấn không đau.
- Không nghe âm thổi
- Hạch cổ , hạch thượng đòn không sờ chạm
 VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN.
Tiền căn:
- Nội khoa:
+ Ung thư vú (T) cT2N0M0 - ypTisN0M0, giai đoạn IIa phát hiện cách đây 4 năm (2020) đã
hóa trị AC- T 8 chu kì - Đoạn nhũ nạo hạch nách (T) + tái tạo vạt LD - Xạ trị thành ngực (T) +
Đỉnh nách trên đòn (T) 42,56 Gy/16 lần đang điều trị Tamoxifen 20mg/ngày
+ Bướu giáp lành tính phát hiện 20 năm trước, theo dõi và điều trị thuốc đều, ngưng khi sinh
con và tiếp tục sử dụng cho tới khi phát hiện K giáp.
+ Nhiễm HBV thể ẩn, theo dõi và điều trị điều trị Lamivudin 100mg
- Ngoại khoa:
+ Mổ cắt amidan cách đây 1 năm
+ U nang buồng trứng (P), giải phẫu bệnh bọc lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, phẫu thuật
nội soi: cắt bỏ 2 bên phần phụ cách đây 2 năm
+ Mổ và tạo hình vú (T) cách đây 3 năm
- Sản - phụ khoa: PARA 1102, sanh mổ (con đầu sinh non 8 tháng do dây rốn quấn cổ, con sau
sinh đủ tháng), kinh đầu: 14 tuổi; kinh đều; mãn kinh: 43 tuổi
VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG.
Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, nhập viện vì tự sờ thấy cứng ở tuyến giáp kèm phát hiện nhân giáp trên siêu âm.
Qua bệnh sử và thăm khám lâm sàng có thể nghĩ đến các nguyên nhân sau:
1. Giả bướu:
- Phình giáp đơn thuần: BN có khối u ở hai thuỳ tuyến giáp, di động theo nhịp nuốt, bề mặt lổm nhổm,
mật độ sượng, giới hạn rõ, ấn không đau, không triệu chứng cường giáp (không hồi hộp, không đánh
trống ngực, không sụt cân, không rung chi,..). Tuy nhiên, BN có tiền căn bướu lành tuyến giáp #20năm,
gần đây siêu âm phát hiện thay đổi mô học tuyến giáp → Chưa thể loại trừ, đề nghị FNA để xác định
Chẩn đoán
- Phình giáp độc: lâm sàng không ghi nhận các triệu chứng cường giáp (không hồi hộp, không đánh
trống ngực, không sụt cân, không rung chi,..) → loại
- Viêm giáp:
+ Thứ phát: không ghi nhận tiền căn viêm đường hô hấp, nhiễm quai bị, tuyến giáp không sưng, không
đau → loại
+ Viêm giáp Hashimoto: không có triệu chứng của suy giáp, nhưng tuyến giáp to lan tỏa 2 thùy, nhiều
nốt trên bề mặt, mật độ cứng chắc không đau → Chưa thể loại trừ đề nghị FNA để xác định Chẩn đoán
VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG.
2. Bướu:
- Bướu giáp dạng nang: LS giống phình giáp đơn thuần nên cần thêm cận lâm sàng để
chẩn đoán xác định
- Ung thư tuyến giáp: BN có khối u ở 2 thùy tuyến giáp, bề mặt lổm nhổm, mật độ
sượng, tiền căn bướu lành #20 năm nhưng có tiền căn tiếp xúc tia xạ, kết quả siêu âm
gần đây có sự tăng sinh nhân, mô học tuyến giáp thay đổi → → Nghĩ nhiều -> Đề
nghị FNA, nếu kết quả gợi ý đề nghị sinh thiết nhân giáp để xác định chẩn đoán

● Chẩn đoán theo giai đoạn AJCC (nếu là ung thư)

- T1b: đường kính lớn nhất của u (1,5cm), giới hạn trong tuyến giáp
- Nx: không sờ chạm hạch cổ, hạch thượng đòn nhưng chưa có bằng chứng CLS
- M0: không ghi nhận triệu chứng di căn
VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG.
- BN có triệu chứng nuốt khó. BN không khàn tiếng, không ho, không khó thở
và không có cảm giác chèn ép vùng cổ.
- Khi thăm khám lâm sàng, BN có một khối u vùng cổ với những đặc điểm:
+ Khối u nằm ở eo tuyến giáp, mật độ chắc, kích thước 1,5 x 1,5cm, giới hạn rõ,
đàn hồi, di động theo nhịp nuốt, trơn láng, vùng da cổ không sưng - nóng - đỏ,
ấn không đau.
+ Hạch cổ không sờ chạm
+ Không nghe âm thổi bướu giáp
→ Nghĩ đến một khối u của tuyến giáp. Cần làm thêm các xét nghiệm và hình
ảnh học để xác định tính chất của khối u.
VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG.
Cận lâm sàng đề nghị:
- Xét nghiệm thường quy: Tổng phân tích tế bào máu, tổng phân tích nước tiểu, X-quang ngực
thẳng.
- Xét nghiệm sinh hóa: TSH, PTH, FT3, FT4, CA 15 - 3.
- Hình ảnh học:
+ Siêu âm doppler u tuyến, hạch vùng cổ.
+ Siêu âm doppler vú.
+ Siêu âm doppler các khối u trong ổ bụng.
+ Xạ hình tuyến giáp
- Xét nghiệm chẩn đoán bản chất mô học:
+ Sinh thiết - giải phẫu bệnh.
+ Tế bào học (FNA).
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.
1. Tổng phân tích tế bào máu (17/6/2024).
Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
WBC 6.2 3.8 - 11.8 109/L
% NEU 56.8 42.7 - 76.8 %
NEU 3.5 1.9 - 8.2 109/L
% LYM 35.7 16.0 - 45.9 %
LYM 2.2 1.1 - 3.1 109/L
% MONO 6.4 4.3 - 10.9 %
MONO 0.4 0.2 - 0.9 109/L
% EOS 0.9 0.5 - 7.0 %
EOS 0.1 0.0 - 0.5 109/L
% BASO 0.2 0.2 – 1.3 %
BASO 0.0 0.0 - 0.1 109/L
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.
1. Tổng phân tích tế bào máu (17/6/2024).
RBC 3.99 3.63 - 4.92 1012/L
HGB 121 109 - 143 g/L
HCT 0.370 0.312 – 419 l/lít
MCV 92.9 75.5 - 95.3 fL
MCH 30.4 24.7 - 32.8 pg
MCHC 328 323 - 356 g/L
RDW 14.2 12.3 - 17.7 %
PLT 219 179 – 408 109//L
MPV 9.6 7.9 - 10.8 fL
PCT 0.2 0.19 - 0.39 %
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.
2. Sinh hóa máu (17/06/2024).

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

Ure máu 4.5 2.8 - 7.2 mmol/L

Creatinin 71 umol//L
58 - 96
eGFR (CKD - EPI- 86 >= 90 ml/phút/1.73 m2 da
AST 24 <35 umol/L
ALT 15 <35 mmol/L
Glucose 3.81 4.1 - 5.9 mmol/L
Protein toàn phần 75.97 66 - 83 g/L
Calci toàn phần 2.47 2.2 - 2.65 mmol/L
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.
3. Tổng phân tích nước tiểu (17/06/2024).
Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
Ery Âm tính < 0.3 mg/L
Urobilinogen Normal umol//L
< 34
Bilirubin Âm tính < 8.5 umol//L
Nitrite Âm tính < 0.1 mg/dL
Ketones 2 < 0.5 mmol/L
Protein Âm tính < 0.1 g/L
Glucose Âm tính < 2.8 mmol/L
pH 5.0 4.5 - 7.5
S.G 1.011 1.005 - 1.030
Color Light-Yellow Vàng nhạt
Clarity Clear Trong
Leukocyte 25 < 25 Leu/uL
Ascorbic Acid Âm tính < 20 mg/dL
 VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.
4. ECG (17/06/2024).
- Test milivolt: N = 10mm
- Nhịp xoang, tần số tim 65 lần/phút,
trục trung gian.
- Không lớn nhĩ (T), (P); Không dày
thất (T), (P) (Tiêu chuẩn Sokolow -
Lyon).
- Không block nhĩ thất; Không block
nhánh (T), (P).
- QTc = 0,37 s → Trong giới hạn bình
thường [0,35 s - 0,44 s].
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.
5. Xét nghiệm miễn dịch.

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

20/11/2023 Định lượng CA 15 - 3 3.7 0 - 31.3 U/mL

2005/2024 Định lượng FT4 9.522 7.86 - 14.41 pmol/L

TSH 3.163 0.38 - 5.33 uIU/mL

17/06/2024 Định lượng FT3 4.5 2.43 - 6.01 pmol/L

HIV Ag/Ab Âm tính (0.4) Âm tính: <1 S/CO

Kết luận Không phát

hiện kháng thể
HIV
18/06/2024 PTH 19.2 16 - 65 pg/mL
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.
6. Đông máu (17/06/2024).

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

TQ 10.5 9.4 - 12.5 giây

Prothrombin 107 > = 70 %

INR 0.95 < = 1.2
APTT 32.2 25.4 - 36.9 giây

7. X-quang ngực thẳng (20/05/2024).

*Kết luận: Hiện tại chưa ghi nhận bất thường trên phim X-quang ngực thẳng.
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.
8. Siêu âm u tuyến, hạch vùng cổ.
Ngày 20/11/2023:
- Tuyến giáp: không to, hai thùy có vài nhân hỗn hợp đặc và nang, giới hạn rõ, kích
thước 3 - 9mm, không vôi hóa, không tăng sinh mạch máu.
- Thùy Trái: giữa thùy có nhân vôi hóa, kích thước#8mm, thành phần không xác định.
- Vùng eo có nhân đặc đồng âm với nhu mô giáp, giới hạn rõ, kích thước#10x8mm,
không vôi hóa thô, không tăng sinh mạch máu.
- Tuyến mang tai, tuyến dưới hàm hai bên: bình thường.
- Hạch cổ và trên đòn hai bên không thấy hạch bệnh lý.
KẾT LUẬN: Nhân đồng âm vùng eo giáp (TI-RADS 3,3 điểm theo ARC 2017)/ Phình
giáp đa hạt hai thùy.
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.

8. Siêu âm u tuyến, hạch vùng cổ.

Ngày 20/5/2024:
- Tuyến giáp: không to, hai thùy có vài nhân echo hỗn hợp đặc và nang, giới hạn rõ,
không vôi hóa, kích thước#3-9mm, không vôi hóa, không tăng sinh mạch máu.
- Thùy Trái: giữa thùy có nhân vôi hóa, kích thước#8mm, thành phần không xác
định.
- Eo giáp có nhân echo kém, giới hạn rõ, kích thước#12mm, có vôi hóa thô, không
tăng sinh mạch máu.
- Tuyến mang tai, tuyến dưới hàm hai bên: bình thường.
- Hạch cổ, trên đòn hai bên không thấy hạch bệnh lý.
KẾT LUẬN: Nhân echo kém vùng eo (TI-RADS 4,5 điểm theo ARC 2017)/ Phình
giáp đa hạt hai thùy.
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
9. Siêu âm doppler tuyến vú.
Ngày 20/11/2023:
- Tuyến vú phải: Mô sợi - tuyến dày trung bình, echo dày, đồng nhất, không thấy tổn
thương khu trú.
- Vú trái (tái tạo): không thấy tổn thương khu trú, không tăng sinh mạch máu. Hạch nách
hai bên không thấy hạch bệnh lý.
KẾT LUẬN: Siêu âm tuyến vú phải, vú trái (tái tạo) hiện không phát hiện bất thường.
Ngày 20/5/2024:
- Tuyến vú phải: Mô sợi - tuyến dày trung bình, echo dày, đồng nhất, không thấy tổn
thương khu trú.
- Vú trái (tái tạo): không thấy tổn thương khu trú, không tăng sinh mạch máu. Hạch
nách hai bên không thấy hạch bệnh lý.
KẾT LUẬN:Siêu âm tuyến vú phải, vú trái (tái tạo) hiện không phát hiện bất thường.
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.
10. Siêu âm Doppler các khối u trong ổ bụng:
Ngày 20/11/2023:
- Gan: không to, bờ đều, đồng dạng, không sang thương khu trú.
- Mật: túi mật không sỏi. Đường mật trong gan không dãn. Ống mật chủ không sỏi, không dãn.
- Tụy: bình thường.
- Lách: không to, đồng nhất.
- Thận 2 bên: không to, không sỏi, không ứ nước.
- Bàng quang: không sỏi, không bướu.
- Tử cung: DAP= 36cm, nội mạc mỏng, lòng tử cung không ứ dịch.
- Hai buồng trứng: không bướu.
- Dịch ổ bụng không có.
- Không thấy hạch trong và sau phúc mạc.
KẾT LUẬN: Siêu âm bụng hiện không thấy bất thường.
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
10. Siêu âm Doppler các khối u trong ổ bụng:
Ngày 20/5/2024:
- Gan: không to, bờ đều, đồng dạng, không sang thương khu trú.
- Mật: túi mật không sỏi. Đường mật trong gan không dãn. Ống mật chủ không sỏi, không dãn.
- Tụy: bình thường.
- Lách: không to, đồng nhất.
- Thận 2 bên: không to, không sỏi, không ứ nước.
- Bàng quang: không sỏi, không bướu.
- Tử cung: DAP= 30cm, nội mạc dày 5mm, lòng tử cung không ứ dịch.
- Hai buồng trứng: không bướu.
- Dịch ổ bụng không có.
- Không thấy hạch trong và sau phúc mạc.
KẾT LUẬN: Siêu âm bụng hiện không thấy bất thường.
VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
11. Giải phẫu bệnh:
Đại thể (25/6/2024):
- Nhân giáp vùng eo kích thước 12mm sượng chắc giới hạn rõ, khu trú trong nhu mô
tuyến giáp, đại thể nghĩ ác tính, 2 thùy tuyến giáp không to chứa nhân kt 5-10mm.
- Lọ 1: nhân vùng eo 12mm nghĩ ác tính.
- Lọ 2: Nhân giáp thùy (T) kích thước 1.3 trên 10mm.
- Lọ 3: nhân giáp thùy (T) ⅓ dưới 10mm.
- Lọ 4: Nhân giáp thùy (P) kích thước 10mm.
Vi thể (21/5/2024): Nhiều chất keo lẫn nhiều cụm tế bào nang tuyến hơi lớn, đều xếp
thành túi tuyến.
KẾT LUẬN: Tổn thương dạng nang.
12. Tế bào học (FNA): (20/6/2024).
KẾT LUẬN: Nghi ngờ Carcinom tuyến giáp dạng nhú.
IX. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG.
- Qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận khối u nằm ở 2 thùy tuyến giáp, mật độ
sượng, đàn hồi, kích thước 1,5 x 1,5cm, giới hạn rõ, di động theo nhịp nuốt, bề mặt lổm
nhổm, vùng da cổ không sưng - nóng - đỏ, ấn không đau.
- Từ các kết quả cận lâm sàng, hình ảnh học:
+ Giải phẫu bệnh: Nhân giáp vùng eo kích thước 12mm sượng chắc giới hạn rõ, khu trú
trong nhu mô tuyến giáp, đại thể nghĩ ác tính, 2 thùy tuyến giáp không to chứa nhân kích
thước 5 - 10 mm.
+ FNA: Nghi ngờ carcinom tuyến dạng nhú
→ Nghĩ nhiều carcinom tuyến giáp dạng nhú.
+ Siêu âm Doppler u tuyến, hạch vùng cổ: NHÂN ECHO KÉM VÙNG EO (TI-RADS 4,5
ĐIỂM THEO ARC 2017)/PHÌNH GIÁP ĐA HẠT HAI THÙY
→ TIRADS 4,5 điểm → TIRADS 4 theo ACR - TIRADS.
→ Ung thư tuyến giáp dạng nhú, TIRADS 4 (ACR - TIRADS)/Ung thư vú đã điều trị.