SHOCK MẤT MÁU VÀ THAI

ĐẠI CƯƠNG

Sốc giảm V là tình trạng sốc do giảm đột ngột V

tuần hoàn gây ra:
 Giảm tưới máu tổ chức (thiếu oxy tế bào).
 Rối loạn chuyển hóa TB.
 Tình trạng thiếu oxy tế bào kéo dài  tổn thương TB các
tạng, nếu muộn sẽ dẫn đến tử vong.
 NN thường do chảy máu nghiêm trọng
 Bệnh nặng thêm nếu có bệnh lí kết hợp: đái tháo đường,
bệnh tim mạch, bệnh thận…
 Cần phát hiện sớm, điều trị kịp thời.
Thay đổi của thai phụ trong
thai kỳ và trong chuyển dạ
Thay đổi về tuần hoàn

 Nước
Tuần 13, nước ở các mạch máu, các tổ chức ngoài tử cung và
tuyến vú tăng cho đến lúc đẻ. Tổng lượng tăng khoảng 1,51%. Nước
phân phối trong phần mềm, thông thường ở 2 chi dưới. Tăng dần và
nhiều trong 10 tuần cuối , sau đẻ thì giảm nhanh.
 Máu
Tuần thứ 6 thai kỳ tăng đến tuần 30-34. Tăng được 50% so với
trước khi chưa có thai. Sau đó không thay đổi cho đến khi đẻ. Sau
đẻ 6 tuần V huyết tương trở lại bình thường. Thể tích toàn bộ hồng
cầu tăng từ tháng thứ hai và đến khi đẻ thì tăng được 30%  có sự
pha loãng máu.
Thay đổi về tim mạch

 Nhịp tim tăng dần theo tuổi thai. V tâm thu và lưu
lượng tim cao nhất ở tuần 28 và 36, sau đó xuống thấp
một ít, nhưng vẫn còn rất cao so với trước khi có thai.
 HATT và HATTr giảm vào tuần 20, sau đó như cũ,
HA giảm vì thời gian này có nhiều mạch máu phát triển
ở nhau thai. Thai phụ nằm ngửa, nhất là khi được gây
mê, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoài màng cứng, có
thể bị suy tim đột ngột, vì TMCD bị TC chèn ép nên máu
về tim không đủ.
Thay đổi về đông máu và tiêu sợi huyết

 Fibrinogen tăng dần và cao nhất lúc đẻ (3,5 - 5,5g/l). V huyết tương tăng
50%, nên fibrinogen tăng 50%.
 Thromboplastinogen, các yếu tố VII, VIII, IX, X cũng tăng trong tháng cuối
thai kỳ.
 CVP đo qua tĩnh mạch đùi trên :
Không có thai: 7,8 - 11,2cm H2O (trung bình: 9cm H2O)
3 tháng đầu: 6,8 - 8,2cm H2O (trung bình: 7,7cm)
3 tháng giữa: 3,6 - 4,6cm H2O (trung bình 4cm H2O)
3 tháng cuối: 2,0 - 4,4cm H2O (trung bình 3,8cm H2O).
Cuối thai kỳ, CVP thấp dần
Thay đổi về đông máu và tiêu sợi huyết

 Khi tử cung co, CVP từ 4,5cmH2O lên 5,8cm H2O, do khi

co, TC đẩy vào TMC 250 - 300ml máu về tim phải. Sau
đẻ ngày 3-5, CVP # 7,5cm H2O vì tuần hoàn trở về tim
tăng
 Tỷ lệ plasminogen tăng, nhưng các chất hoạt hoá
plasminogen giảm và các chất ức chế fibrinolysin như
alpha 1 antitrypsin và alpha 2 macroglobulin tăng.
 Thai phụ tăng đông tạm thời trong chuyển dạ và lúc đẻ.
Thay đổi về hô hấp

 Khi có thai. Nhịp thở tăng 10%, V khí lưu thông tăng
40%, trong khi độ giãn nỡ của phổi, thể tích sống
không thay đổi. Sức cản của đường thở, thể tích khí
cặn chức năng, thể tích khí dự trữ thở ra giảm. Sau đẻ
độ giãn phổi tăng từ 25 đến 30%.
 Cơ chế của tăng hô hấp được xem như do
progesteron gây nên.
Thay đổi về các khí trong máu

 PaO2 thấp hơn bình thường trong những tháng cuối vì

có shunt động - tĩnh mạch phổi, vì mất thăng bằng
giữa hô hấp và tuần hoàn do cơ hoành bị đẩy lên cao.
 Trong chuyển dạ, do thở nhiều, PaCO2 sẽ giảm. Song
song đó có toan chuyển hoá. Kiềm thừa có thể xuống
đến - 10Eq/l (nếu sản phụ không được giảm đau tốt).
Nguy cơ trào ngược

Áp lực trung bình trong dạ dày Sức cản tối đa của cơ thắt Chênh lệch về áp lực
(cm H2O) tâm vị (CmH2O) (cm H2O)

Bình thường lúc không

có thai
12,1 34,8 22,7

Có thai
không có bệnh tim
17,2 44,8 27,6

Có thai
có bệnh tim
16,5 23,8 7,3
Các loại sốc thường gặp trong sản khoa

 Sốc mất máu

 Sốc nhiễm khuẩn
 Sốc do tắc mạch ối
 Sốc do thần kinh
 Sốc tim
 SHOCK GIẢM THỂ TÍCH

 NN: 90% do đờ tử cung

 Đối tượng nguy cơ: đa rạ, u xơ tử cung
SLB

Mức độ V máu mất (%) SLB

Nhẹ < 20 Co mạch ngoại vi bảo
vệ tim, thận, não
Vừa 20-40 Giảm tưới máu thận,
ruột, tụy
Nặng > 40 Giảm tưới máu não, tim
SLB
 Ở người khoẻ mạnh, không có rối loạn huyết động, sốc chỉ
xuất hiện khi máu toàn cơ thể giảm từ 20 – 30 %.
 Giai đoạn cấp, nước chuyển dịch nhanh và nhiều vào khoảng
20 – 80 ml/giờ. Trong khi đó hồng cầu hồi phục chậm hơn
nhiều (vào khoảng 20 ml/ 24 giờ). Vì thế cho nên trong
những giờ đầu, Hct giảm, Hiệu quả do các cơ thắt tiền mao
mạch, động mạch co thắt làm giảm áp lực thủy tĩnh trong
mao mạch, nước ngoại mạch đi vào khu vực nội mạch cho
đến khi tạo được một sự cân bằng, kết hợp (nếu có) với một
sự bù trừ bên ngoài.

SLB
 Giai đoạn cường giao cảm: các thụ cảm thể áp lực được huy động làm
cho:
 Tăng nhịp tim, tăng co bóp tim (kích thích beta)
 Co mạch ngoại vi (kích thích alpha) với nhiều hệ quả sau đây:
Cải thiện được tiền gánh do giảm sức chứa tĩnh mạch
Tăng phân số của lưu lượng tim đến não và tim
Hạn chế tụt HA động mạch, áp lực TMTW và lưu lượng tim, mao
mạch, động mạch trong việc di chuyển dịch.
 Giai đoạn tăng sức cản ở phổi: là NN gây suy hô hấp cấp, nối tiếp sau
hiện tượng điều chỉnh tình trạng giảm thể tích.
 Sốc không hồi phục: về sau, HA động mạch giảm, cung lượng tim giảm
kéo dài. Sốc trở nên không hồi phục, nếu điều trị không có kết quả.
 CHẨN ĐOÁN

 Mạch nhỏ khó bắt, huyết áp tụt (HA tâm thu < 90
mmHg)
 Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức.
 Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt.
 Thở nhanh, tím môi và đầu chi.
 Thiểu niệu, vô niệu.
 Các triệu chứng chảy máu
 CLS

 Chủ yếu là CTM:

- Hồng cầu giảm
- Hematorit giảm
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Sốc do tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng.

Cung lượng tim giảm.
 Sốc nhiễm khuẩn: có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu
tăng...
 Sốc phản vệ cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn.
Chẩn đoán khó nếu sốc muộn.
 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

 Ngoại khoa: chấn thương (chảy máu ngoài, chảy

máu trong): vỡ gan, lách, thận, vỡ xương chậu,
chảy máu màng phổi, vết thương mạch máu…
 Sản khoa: băng huyết sau sanh, sẩy thai, thai
ngoài tử cung…
 Không do chấn thương: chảy máu đường tiêu
hoá trên, chảy máu đường tiêu hoá dưới, vỡ
động mạch chủ bụng, khối u gan
 V máu

Nữ:
 V (ml) = 0.3561 × H(cm)3 + 0.03308 × W(kg) + 0.1833
 V (ml) = 70 x W(kg)
Nam:
 V (ml) = 0.3669 × H(cm)3 + 0.03219× W(kg) + 0.6041
 V (ml) = 80 x W(kg)
 Phân độ
Phân độ V máu mất V máu mất HA M, nước Hố hấp Tri giác
(nor) (ges) tiểu

I < 750 < 900 Bt < 100 14-20 Bt

(< 15%) (< 15%) (>30ml)

II 750-1500 1200-1500 Bt hoặc > 100 20-30 Lo lắng,

(15-30%) (20-25%) giảm ít (20-30ml) hốt hoảng

III 1500-2000 1800-2100 HATT < > 120 30-40 Vật vã, kích
(30-40%) (30-35%) 90mmHg (5-15ml) thích

IV >2000 2400 HATT < > 140 >40 Lơ mơ, hôn

(>40%) (>40%) 70mmHg (<5ml) mê
Xử trí

Nguyên tắc:
 2 người và 5 đường truyền
 ABCD
Xử trí
Cấp cứu cơ bản
 Nằm đầu thấp, chú ý nguy cơ sặc vào phổi.
 Thở Oxy mũi 2-6l/phút.
 Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có
suy hô hấp hoặc có rối loạn ý thức.
 Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn. Đặt
catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch
trung tâm (CVP) nếu có suy tim.
 Giữ ấm cho bệnh nhân.
 Đặt ống thông bang quang theo dõi lượng nước tiểu.
 Lấy máu làm xét nghiệm cơ bản, làm điện tim.
Xử trí
Hồi phục thể tích và chống sốc:
 Ưu tiên hàng đầu là bù dịch.
 NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate, truyền nhanh 500ml
trong 15 phút. Khi HATT lên 70-80mmHg giảm tốc độ
truyền. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 lít dịch muối
đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
 Truyền dung dịch keo khi đã truyền dung dịch muối
đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn
còn sốc.
 Số lượng và tốc độ dịch truyền phụ thuộc mức độ sốc,
tình trạng tim mạch của bệnh nhân.
Xử trí
Hồi phục thể tích và chống sốc:
 Mục đích: bệnh nhân thoát sốc (da ấm,
HATĐ>90, nước tiểu >50ml/h, hết kích thích).
 Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP,
ĐTĐ (nếu có) đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim
mạch.
 Truyền máu: đối với sốc mất máu, truyền máu
ngay. Trong trường hợp khẩn cấp hoặc nhóm
máu hiếm truyền ngay nhóm máu O trong khi
chờ máu cùng nhóm.
Xử trí

Điều trị nguyên nhân

 Giải quyết ổ chảy máu là cơ bản như: cầm máu
vết thương, tiêm xơ cầm máu trong giãn tĩnh
mạch thực quản, cắt dạ dày, đặt ống thông
Blackmore, truyền terlipressin, vasopressine,
cắt lách, cắt bỏ tử cung…
Dịch truyền
Dịch Khuyếch tán Bù/được Bán hủy

Máu Lòng mạch 1/1 34-35d

Huyết tương Lòng mạch 1/1 34-35d

Gelatin Lòng mạch 1/1 4-5h

Human albumin Lòng mạch 1/4 21d

Dextran 40 Lòng mạch 1/2 6-8h

NaCl 0,9% Ngoài TB 4/1 8h

Lactate ringer Ngoài TB 4/1 8h

G 5% Toàn thể 10/1 8h

CHỈ ĐỊNH THÀNH PHẦN MÁU
Thành phần Chỉ định Liều thường khởi đầu

2 – 4 đơn vị truyền tĩnh

RBC đậm đặc Thay thế khả năng vận chuyển oxy
mạch (TTM)

Chảy máu do giảm tiểu cầu hoặc do

Tiểu cầu 6 – 10 đơn vị TTM
bệnh nhược tiểu cầu

Huyết tương
Có biểu hiện rối loạn đông máu 2 – 6 đơn vị TTM
tươi đông lạnh

Rối loạn đông máu với fibrinogen

Kết tủa lạnh 10 – 20 đơn vị TTM
thấp
CVP

Weil và Henning:
Bù dịch dựa vào sự thay đổi của CVP theo luật 2–
5, bù dịch nhanh 200 ml trong 10 phút, đo CVP mỗi 10
phút, nếu CVP tăng thêm:
 < 2 mmHg (# 3 cmH2O) tiếp tục truyền dịch
 2-5 mmHg (# 3 – 7 cmH2O) ngưng truyền và đánh giá
lại sau 10 phút
 > 5 mmHg (# 7 cmH2O) ngưng truyền
Vận mạch

Mục tiêu:
 HATB = 65-70 mmHg – đủ đảm bảo áp lực tưới
máu tạng
– AL tưới máu não (= HATB – ALNS) = 50-70 mmHg
– AL tưới máu thận, mô (= HATB – AL máu mô) = 70mmHg
 Đảm bảo tưới máu và chuyển hóa mô
– SvO2 >65-70%
– Cải thiện Lactate máu động mạch
– Cải thiện và duy trì chức năng các tạng (nước tiểu >
0,5ml/kg/h, ý thức…)
Vận mạch

 Dùng thuốc vận mạch để nâng HA lên trên mức 65-75

mmHg không cải thiện tưới máu vi tuần hoàn
• Noradrenaline: không cải thiện lactate, tưới máu
da/niêm mạc lưỡi, nước tiểu, độ thanh thải creatinine
• Adrenaline: giảm pH niêm mạc dạ dày, giảm dòng máu
tạng, tăng lactate máu tĩnh mạch gan
• Dopamine: giảm pH niêm mạc dạ dày
Vận mạch

Vận mạch khi CVP từ 12-16cmH2O nhưng HATT <100mmHg

 Dopamin: 2-20g/kg/phút (max: 50)
 Dobutamin: 2-20g/kg/phút (max: 40)
 Norepinephrin: 0,01-3,0 g/kg/phút (khi HATT <70mmHg)
Vận mạch

Dopamin
 Syringe: (200mg/50ml):
V (ml/h)=3CP/D
(C: liều, P: cân nặng, D: hàm lượng thuốc)
Suy ra: V (ml/h)=(Liều x cân nặng)/66,6
 Pha chai dịch truyền (200mg/500ml)
V (ml/h)=(Liều x cân nặng)/6,6
 Số giọt trong 1 phút= V/3
Vận mạch

Dobutamin
 Syringe: (250mg/50ml):
V (ml/h)=(Liều x cân nặng)/83,3
 Pha chai dịch truyền (250mg/500ml)
V (ml/h)=(Liều x cân nặng)/8,33
 Số giọt trong 1 phút= V/3
TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM
Thuốc Liều thường sử dụng Tác dụng

Dopamine 1–3 μg/kg/min Tăng lượng máu đến thận

Dãn mạch
Tăng nhịp tim
2–10 μg/kg/min Tăng cung lượng tim
Tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, làm co
>10 μg/kg/min mạch ngoại vi

Doputamine 2–10 μg/kg/min Tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim
Giảm hậu tải
TĂNG HUYẾT ÁP
Thuốc Liều thường sử dụng Tác dụng

Nhóm thuốc làm Liều sử dụng Tác dụng

tăng huyết áp

Phenylephrine 1–5 μg/kg/min Co mạch ngoại vi

Norepinephrine 1–4 μg/min Co mạch ngoại vi

Epinephrine 1– 8 μg/min Co mạch ngoại vi

Kiềm toan

 Toan chuyển hóa khi:

pH <7,35 và bicarbonate < 21 mEq/l
 Việc điều chỉnh nhiễm acid chuyển hóa không nên tiến
hành quá nhanh. Vì vậy, bắt đầu chỉ nên dùng liều
bằng 1/2 liều tính toán được. Sau đó cần xét nghiệm
lại khí trong máu rồi mới tiếp tục điều trị.
 Natri bicarbonat 4,2%: Max 40 giọt/phút = 120 ml/giờ.
 Natri bicarbonat 7,5% hoặc 8,4%: Khoảng 20 - 40
giọt/phút = 60 - 120 ml/giờ.
Toan chuyển hóa

 Lỗ hổng anion = ([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-]) (bình

thường 12 mmol/l)
 Bình thường, lượng anion và cation trong máu bằng
nhau và có lỗ hổng anion vì một số phần tử mang điện
âm như proteine, phosphate, lactate, các acide hữu
cơ. Nếu albumine máu giảm 50% sẽ giảm lổ hổng
anion 5-6 mEq/L.
Toan chuyển hóa

 Nếu toan máu đe dọa sinh mạng (pH < 7,2 và HCO3- <
15 mmol/l), bù một nửa lượng kiềm thiếu bằng
bicarbonate. Nếu dùng quá nhiều bicarbonate sẽ gây
tình trạng điều chỉnh nhanh pH máu với nguy cơ bị
tetany và co giật, về lâu dài bị quá tải thể tích và tăng
natri máu.
Toan chuyển hóa

Lượng bicarbonate cần bù tính theo công thức:

HCO3- bù (mmol)=0,4 x P(kg) x (25 - HCO3- đo)

Sau khi cho bicarbonate 5 phút phải đo lại bicarbonate

máu và pH. Dùng bicarbonate đẳng trương (1,4%, 163
mmol/l) hay ưu trương (8,4%, 1000 mmol/l). Nên truyền
chậm bicarbonate ưu trương để hạn chế tối đa phản
ứng bất lợi.
Lọc thận khi có suy thận cấp hay mãn, suy tim nặng
và điều trị bằng bicarbonate thất bại.
 PHÒNG BỆNH

 Phòng không để sốc xảy ra dễ hơn điều trị sốc.

 Giải quyết nhanh chóng các nguyên nhân dễ dẫn đến
sốc mất máu: chảy máu do chấn thương...
 Thuyên tắc ối – DIC
 Thuyên tắc mạch do huyết khối sau sinh
 Điều chỉnh rối loạn đông máu