Onderzoeken

Samensteller: Matthias Steinebach

18-2-2010

Als anamnese en lichamelijk onderzoek niet voldoende informatie opleveren om tot een (voorlopig) behandelplan te komen moet er verder onderzoek gedaan worden. Dit kan ingedeeld worden in de volgende categorien: bloedonderzoek urine- en faecesonderzoek functieonderzoek kweken endoscopien beeldvormend onderzoek

De laatste twee categorien komen in aparte presentaties aan de orde.

Een veel gebruikte manier om bloed af te nemen is de vacutainer. Er wordt gebruik gemaakt van en houder, disposable naalden en een hele reeks verschillende buisjes voor verschillende soorten bloedonderzoek. In de buisjes is er een onderdruk. Daarom wordt het bloed sneller uit de ader gezogen.

En van de onderdelen van het bloedonderzoek is het hematologische onderzoek. Hierbij worden de aantallen van de verschillende cellulaire bloedbestanddelen bepaald zoals de erythrocyten, leukocyten en trombocyten

De erythrocyten of rode bloedcellen zijn nodig voor het zuurstoftransport. Ze bevatten daarvoor hemoglobine: een eiwitmolecuul waarin ijzer opgenomen is. Normaal zitten en 5.000.000 erys in n kubieke millimeter (mm3) bloed oftewel 5 1012 per liter! Een te groot aantal rode bloedcellen wordt een polyglobulie genoemd. Voor te weinig rode bloedcellen is geen aparte naam. Omdat het Hb dan ook te laag is spreekt men van een anemie (letterlijk geen (an) bloed (aemie)

Erythrocyten zijn er ook in verschillende vormen. Bij bloedarmoede (anemie) komen er vel jonge erys in het bloed vanuit het beenmerg. Met een speciale kleuring is er een netwerk te zien vandaar dat ze reticulocyten worden genoemd. (reticulum = netwerk). Daarnaast kan ten gevolge van sikkelcelanemie de rode bloedcel afwijkend van vorm zijn namelijk in de vorm van een sikkel. Dit is een erfelijke aandoening waarbij het hemoglobine iets anders is.

1 2

3 4 5

Leukocyten komen heel wat minder voor namelijk 400010.000 per mm3. Ook zijn er verschillende soorten witte bloedcellen zoals granulocyten, monocyten (1) en lymfocyten (2). Ook van de granulocyten zijn er weer verschillende soorten: neutrofiel (3), eosinofiel(4) en basofiel (5).

Toename van de witte bloedcellen wijst op een ontsteking. Er is dan sprake van een leukocytose. Er komen dan veel jonge granulocyten (met staafvormige kern) uit het beenmerg in het bloed. De verhouding van jonge ten opzichte van oude granulocyten(kern bestaat uit meerdere lobben) verandert. Omdat wij meestal rangschikken van links naar rechts worden de jonge dus links geplaatst. Hun aantal neemt toe en daar ligt de piek. Er is sprake van een linksverschuiving. Een te kort aan witte bloedcellen wordt een leukopenie genoemd.

Een derde soort van cel in het bloed is de trombocyt (de groenige bolletjes). Dit is geen echte cel omdat het geen kern heeft. De trombocyt is van belang voor de bloedstelping en de bloedstolling. Normaal zitten er 150.000 tot 300.000 per mm3 in het bloed. Is het aantal te laag dan spreekt men van een trombocytopenie, bij een teveel van een trombocytose.

De functie van deze trombocyten kan getest worden met de stelpingstest. Hierbij worden er twee standaardsneetjes gemaakt en met de stopwatch erbij wordt gemeten hoe lang het blijft bloeden.

Als je spreekt over bloedingstijd moet ook de stollingstijd besproken worden. Dit wordt gedaan met het bloed in een buisje. Het is mede een maat voor de hoeveelheid stollingsfactoren. Het wordt met name vaak aangevraagd als er bloedverdunnende medicijnen zoals Sintrom, worden gegeven. De uitslag is dan zoiets als INR 3. Dat wil zeggen dat het bloed er 3 zo lang over doet om te stollen als normaal. INR staat voor international normalized ratio. Afhankelijk van de uitslag moet de dosering van het medicijn dan aangepast worden. Dit wordt gedaan door de thrombosedienst. Er zijn hiervoor ook al mogelijkheden voor thuiscontrole!!

Als het bloed onstolbaar gemaakt wordt en wordt gecentrifugeerd dan komen alle cellen onderin te zitten. Meestal is het volume van alle cellen in het bloed (en dan met name de rode) ongeveer 40 tot 45% van het totale volume. Dit wordt de hematocriet genoemd, afgekort Ht. Dit dan wordt aangeven als bv. 0,45

Een onderzoek dat ook in dit setje thuishoort is het Hb. Dit staat voor hemoglobine. Dit is het ijzerhoudend eiwit in de erythrocyten dat het zuurstof vervoert. Normale concentraties liggen tussen 8 en 10 mmol per liter. Bij mannen is de concentratie gemiddeld hoger dan bij vrouwen.

Door rekenkundige bewerkingen van HB, Ht en aantal RBCs zijn de volgende waarden te bepalen: MCV = Ht/aantal erys = mean corpuscular volume = gemiddelde grote van de RBC MCH: mean corpuscular hemoglobin= Hb/aantal erys = gemiddelde hoeveelheid hemoglobine per RBC MCHC = MCH/MCV =mean corpuscular hemoglobin concentration = concentratie Hb in de RBC Uit deze waarden is een mogelijke oorzaak van de anemie af te leiden

De samenstelling van het bloed wordt bepaald door de functie van verschillende organen. Verandert de functie van die organen dan kan de samenstelling van het bloed veranderen. Met name lever en nier hebben veel invloed op de samenstelling van het bloed.

creatinine

ureum

Wil je weten hoe goed de nier afvalstoffen uit het bloed haalt dan bepaal je de concentratie van ureum en creatinine in het bloed. Beide stoffen ontstaan bij een normaal dieet elke dag in ongeveer dezelfde hoeveelheden in het lichaam en dit moet dus elke dag verwijderd worden. Ureum ontstaat uit eiwit en creatinine is afkomstig uit de spieren.

Ook de lever heeft veel met de samenstelling van het bloed te maken, al was het alleen al dat het de verschillende bloedeiwitten maakt zoals albumine en de stollingseiwitten.

Een ander verschijnsel is , is dat wanneer een orgaan ziek is er stoffen uit de cellen van dat orgaan in het bloed terecht kunnen komen. De concentratie van deze stoffen is dus een maat voor de ernst van de aandoening.

Bij een aandoening uit de lever kunnen stoffen als ALAT en ASAT gaan stijgen. Verder komen GT en LDH in de lever voor. Bij hepatitis en levercirrose zullen de concentraties van deze stoffen stijgen.

Een andere stof die de lever verwerkt is bilirubine (zie ook presentatie Icterus). Men spreekt van direct (al verwerkt door de lever) en indirect bilirubine (nog niet verwerkt door de lever). Verandert de verhouding tussen de concentraties van deze twee dan is er waarschijnlijk iets met de lever aan de hand. Dit onderzoek wordt dan ook met name aangevraagd wanneer er sprake is van icterus.

De lever breekt echter ook stoffen af, zoals alcohol, of zet ze om. Een belangrijk voorbeeld is bilirubine. De lever maakt het bilirubine, afkomstig uit afgebroken erys, wateroplosbaar door er een ander molecuul aan te koppelen. Het wordt van ongeconjugeerd geconjugeerd!

Ook bij beschadiging van andere organen zoals bijvoorbeeld het hart, kan bloedonderzoek aanwijzingen geven over mogelijke schade. Uit het hart komt troponine I en T (TnI en TnT) vrij. Vind je dit enkele uren na het begin van de pijn in het bloed dan is er waarschijnlijk een hartinfarct.

Een bloedonderzoek dat zeer frequent plaats vindt is het meten van de glucoseconcentratie. Dit kan gebeuren in capillair of veneus bloed. De normaalwaarden verschillen dan iets. Dit onderzoek wordt dan ook veel zelf gedaan door mensen met diabetes mellitus. Op basis van de uitslag kunnen ze dan de dosis insuline aanpassen.

Andere veel voorkomende bepalingen I

Eiwit is een belangrijk bestanddeel van bloed, elke liter bevat ongeveer 70 gram. Er zijn meerdere soorten eiwitten. Albumine is het meest voorkomende eiwit. Verder zijn er antistoffen, transporteiwitten en de verschillende stollingseiwitten. Omdat veel eiwitten door de lever worden gemaakt, zegt het eiwitgehalte vaak ook iets over de lever. Een te laag eiwit in het bloed geeft een lage collod-osmotische druk. Dit veroorzaakt oedeem.

Oedeem t.g.v eiwitverlies via de urine door een nierziekte

Andere veel voorkomende bepalingen II

HDL

Omdat de ontwikkeling atherosclerose ook benvloed wordt door het vetgehalte van het bloed, wordt ook dit vaak bepaald. Daarbij zijn er verschillende soorten vet. Een van de vormen is cholesterol. Dit komt in verschillende vormen voor: LDL (slecht) en HDL (goed). Het gaat daarbij om de totale hoeveelheid en de verhouding tussen beiden. Naast het cholesterol is ook het triglyceridegehalte van belang.

Urineonderzoek

Er zijn meerdere vormen van urine onderzoek. Het meest simpele is kijken en ruiken. Dit kan bij een cystitis (troebel en vies ruikend), niersteen (licht roze) of geelzucht (donker). In het laatste geval is er sprake van bilibinurie (galkleurstof in de urine)

Een beetje urine kan ook in een buisje gecentrifugeerd worden. Dat wat onder in het buisje zit wordt dan verder onderzocht. Dit heet dan sedimentsonderzoek. Er kunnen cellen in zitten zoals leukocyten en erythrocyten maar ook bacterin, kristallen en cilinders. Zijn deze laatste aanwezig dan is dat een teken dat ook de nieren zijn aangedaan

De samenstelling van de urine kan op verschillende manieren bepaald worden. Allereerst de kwalitatieve methode. Hierbij wordt met een simpele test, zoals boven met een strookje, aangetoond dat er een bepaalde stof in zit. Als de mate van kleurverandering een idee geeft over de hoeveelheid dan is er sprake van semi-kwantitatief onderzoek.

Meet men echt de concentratie en de geloosde hoeveelheid dan is er sprake van kwantitatief onderzoek. Hierbij bepaalt men dus ook de urineproductie per 24 uur. Uit beide gegevens is te berekenen hoeveel van deze stof per dag het lichaam verlaat.

Combineert men de kennis van het bloedonderzoek en de 24-uurs urine dan kan berekend worden hoeveel bloed er per minuut gefilterd wordt. De stof die hiervoor gebruikt wordt is het creatinine, de waarde is dan de glomerular filtration rate. Normaal is dit ongeveer 125 ml/min.

Faeces onderzoek

Faeces bestaat uit water, dode cellen, bacterin, bilirubine en voedselresten. De eerste drie zitten er altijd in en soms een vreemde gast. Als er geen bilirubine in zit dan zie je dat, de ontlasting wordt namelijk zeer licht van kleur (stopverfontlasting). Als men de samenstelling van faeces wil weten moeten mensen daarvoor soms wel de ontlasting van drie dagen sparen. Men bepaalt dan wat er van het eten uiteindelijk in de ontlasting terecht komt.

Ontlasting kan soms ook bloed bevatten. Dit is een gevolg van een afwijking in de darmen. Dit bloed is dan meestal niet te zien. Dan spreekt men van occult bloedverlies. Als dit langdurig bestaat ontstaat er anemie. Bij onderzoek van ontlasting op bloed moeten fout-positieve uitslagen door dieet (rood vlees) of tandenpoetsen door leefregels voorkomen worden! Over het algemeen dus erg lastig!!

Ontlasting kan ook onderzocht worden op aanwezigheid van wormen of wormeieren. In Nederland zou je oxyuren en lintworm(eieren) kunnen vinden, in de tropen zijn er vele verrassingen mogelijk.

FUNCTIEONDERZOEKEN
Een spierkrachttest

Bij deze onderzoeken bepaalt men geen concentratie maar meet hoe goed (of slecht) een orgaan werkt. De uitslag is soms een getal maar het kan ook een grafiek zijn.

Functieonderzoeken van de ademhaling

(zie ook PPP: Symptomen van de ademhaling)

Een manier om een indruk te krijgen van iemands longfunctie is hem/haar te laten blazen. Bij gezonde longen/luchtwegen moet iemand een lucifer/kaars op armlengte uit kunnen blazen.

Om het goed te kunnen meten en uit te drukken in een getal wordt gebruik gemaakt van de piekstroommeter. Hiermee kan het effect van de therapie gecontroleerd worden. De uitslag wordt uitgedrukt in liters per minuut.

Als ze willen weten hoeveel lucht de longen in en uit gaat bij normaal ademen of bij extra diep in en uit, dan is spirometrie nodig.

Dit onderzoek levert dan uiteindelijk een spirogram op. Wat men hier niet mee kan meten is het residual volume; dat wat er na maximale uitademing in de longen achterblijft.

De functie van de long kan ook indirect uit het bloed afgelezen worden. Door het gehalte van zuurstof, koolzuurgas en NaHCO3 te in het arterile bloed bepalen en daarbij de O2-verzadiging van het hemoglobine , komt men iets te weten over longfunctie en hoe het lichaam hierop reageert.

Functieonderzoeken circulatie
(zie ook PPP: Observeren van de circulatie)

Naast meten van pols en bloeddruk is ook het maken van een ECG oftewel Electro-Cardio-Gram (=hartfilmpje) een methode om iets van de hartfunctie aan de weet te komen. Een ECG registreert de elektrische activiteit van het hart.

Deze elektrische prikkels zijn aan de buitenkant van lichaam te meten. Op verschillende plaatsen worden er draden op het lichaam geplakt en dit levert dan verschillende afleidingen op. In totaal zijn er 12 verschillende uitwendige afleidingen.

Bij elk van die afleidingen wordt vanuit een andere hoek naar de prikkel gekeken. Dezelfde prikkel ziet er van voren anders uit als van achteren, net zoals bijv. bij een olifant. Je ziet dezelfde gebeurtenis alleen vanuit een andere hoek, dus meer informatie.

De verschillende delen van het ECG zeggen ook iets over de verschillende delen van het hart: de P-top: activatie van de atria (boezems) QRS-complex: activatie ventrikels (kamers) T-top: herstel kamers

Functieonderzoek van het zenuwstelsel

Omdat het zenuwstelsel en prikkelverwerkend systeem is kun je de functie van dit systeem testen door een prikkel aan te bieden en kijken wat de reactie is. Bij eenvoudige prikkels bv licht in het oog, is de reactie voorspelbaar namelijk een vernauwde pupil.

Ook bij veel andere onderzoeken van de neuroloog wordt er een prikkel aangeboden. Welke reactie optreedt zegt iets over het functioneren van het zenuwstelsel. Voorbeelden van onderzoeken zijn de peesreflexen en de pin prik test.

Een ander onderzoek van het zenuwstelsel is het maken van een EEG; een electro-encefologram. Dit registreert de elektrische activiteit van de hersenen. Afhankelijk van de situatie kan dit andere golven te zien geven. Zo is er verschil tussen een EEG met de ogen open of dicht of tijdens slaap. Bij een epileptische aanval zijn er grote veranderingen te zien. (rechter plaatje, rechter gedeelte)

In uitzonderlijke situaties moet men weten of het zenuwstelsel reageert op een prikkel, bijv geluid. Dit wordt bijv. gedaan op te kijken of er sprake is van hersendood. Er zijn dan geen hersenstamreflexen meer; de evoked potentials zijn geheel afwezig. In andere situaties geeft de aard van de reactie op een dergelijke prikkel extra informatie. Bij zuigelingen kan men opdeze manier controleren of de geluidsprikkel wel in de hersenen aankomt.

Als men vermoed dat de klachten veroorzaakt worden door een micro-organisme wil men het liefst dit organisme aantonen. Daarvoor moet men materiaal afnemen en op de juiste manier op kweek zetten.

Soms is er haast bij met het kweken want buiten het lichaam gaan sommige organismen snel dood en de kweek is dan negatief terwijl er wel beesten zitten. Als het geen haast heeft zijn er vaak ook voorwaarden hoe het wattenstokje te bewaren.

Als er gekweekt wordt kan men ook het resistentiespectrum bepalen: nagaan welke antibiotica werken tegen dit organisme. Er worden dan een papieren schijfjes in het kweekschaaltje gelegd. In deze schijfjes zit dan het antibioticum. Dit lekt in de voedingsbodem en als de bacterie er niet tegen kan groeit hij daar niet. Er is dan een heldere kring rond het schijfje. Hoe groter deze ring, hoe gevoeliger de bacterie.

Verschillende bacterin hebben verschillende eisen. Wil men de boosdoener kweken dan moet de juiste omgeving aangeboden worden: wel of geen bloed in de voedingsbodem, zuurstof in het flesje of andere noodzakelijke stoffen dan wel omgeving. Sommige bacterin breken het bloed af in de voedingsbodem. Dit worden dan hemolytische bacterin genoemd.

Als men gekweekt heeft dan kan men van een van de kolonin (bobbeltje dat op de plaat gegroeid is) een direct preparaat maken. De bacterie wordt uitgesmeerd op een glaasje en gekleurd. Dit bekijkt men onder de microscoop.

Bacterin kunnen dan ingedeeld worden naar kleur, vorm en ligging. Zo kan er sprake zijn van gram-positieve stafylococcen en gram-negatieve bacillen. Zie voor meer info de ppp Beestjes, zoveel beestjes.

Wil men een virus aantonen door kweek dan zijn er cellen nodig want een virus heeft altijd een ander organisme nodig voor vermenigvuldiging.

Een (nieuwe) infectie met een virus of bacterie is ook aan te tonen door de aanwezigheid van antilichamen in het bloed. Bij een eerste contact wordt er naast IgG ook IgM door de plasmacellen aangemaakt. Bij hernieuwde infecties is er alleen een titerstijgingvan het IgG: de concentratie is bij een tweede bloedafname, na enkele weken, hoger. IgM wordt bij een tweede of volgend contact niet gemaakt. Aanwezigheid van antilichamen bewijst dus in eerste instantie alleen dat er ooit contact is geweest, niet wanneer. Het is als het ware een litteken in het serum .